2) оценка генетического профиля супруги пациента
3) подстраховка донорскими сперматозоидами (+)
4) предварительная терапия хорионическим гонадотропином
Полные делеции регионов AZFa и AZFb Y-хромосомы связаны с крайне тяжёлым нарушением сперматогенеза. При делеции AZFa типична картина синдрома только клетки Сертоли , а при делеции AZFb — блок созревания половых клеток на стадии сперматоцитов. Поэтому вероятность обнаружения зрелых сперматозоидов даже при микродиссекционной тестикулярной экстракции практически равна нулю; актуальные рекомендации не советуют выполнять хирургическое получение сперматозоидов при полных делециях, включающих эти регионы.
Если после генетического консультирования пациент всё же настаивает на micro-TESE одновременно с получением ооцитов у супруги, наличие заранее согласованного донорского биоматериала позволяет завершить fresh-протокол при отсутствии тестикулярных сперматозоидов. Это предотвращает потерю репродуктивного цикла и необходимость оставлять полученные ооциты неоплодотворёнными либо экстренно переводить их на криоконсервацию. Донорская сперма не повышает результативность биопсии, а служит клинической подстраховкой на случай прогнозируемого отрицательного результата.
Обработка ткани пентоксифиллином может использоваться для выявления жизнеспособности или стимуляции подвижности уже найденных неподвижных сперматозоидов, но не восстанавливает отсутствующие линии сперматогенеза. Терапия хорионическим гонадотропином оправдана преимущественно при гипогонадотропном гипогонадизме и не компенсирует генетическую утрату AZF-локусов. Исследование генетического профиля супруги может быть частью общего преконцепционного обследования, однако не решает основную проблему — крайне низкую вероятность получения мужских гамет.
| Генетический вариант | Типичное нарушение сперматогенеза | Вероятность получения сперматозоидов | Тактика |
|---|---|---|---|
| Полная делеция AZFa | Синдром только клетки Сертоли , отсутствие герминативных клеток | Практически нулевая | Micro-TESE обычно не рекомендуется; обсуждаются донорские программы |
| Полная делеция AZFb | Выраженный блок созревания на стадии сперматоцитов | Практически нулевая | Хирургическое получение сперматозоидов обычно нецелесообразно |
| Комбинированная делеция AZFa+AZFb или AZFabc | Тотальная или почти тотальная недостаточность сперматогенеза | Близкая к нулю | При настойчивом желании пациента в fresh-протоколе необходим резервный вариант оплодотворения |
| Полная делеция AZFb+c | Тяжёлый блок созревания с отсутствием зрелых сперматозоидов | Крайне низкая или нулевая | Предпочтительно генетическое консультирование и обсуждение донорской спермы |
| Полная делеция AZFc | Вариабельная картина: гипосперматогенез, блок созревания или синдром клеток Сертоли | Существенно выше, чем при AZFa/AZFb; сперматозоиды могут быть найдены | Возможно выполнение micro-TESE с последующим ИКСИ |
| Частичная или нетипичная делеция AZFa/AZFb | Степень нарушения зависит от протяжённости и состава делеции | Иногда возможно обнаружение сперматозоидов | Необходимы уточнение молекулярного диагноза и индивидуальная оценка прогноза |
| Отрицательный результат micro-TESE в fresh-протоколе | Отсутствие пригодных мужских гамет в день получения ооцитов | Оплодотворение сперматозоидами пациента невозможно | Использование предварительно согласованной донорской спермы либо криоконсервация ооцитов |
До начала программы супругам необходимо предоставить реалистичный прогноз, включая почти неизбежный отрицательный результат micro-TESE при полной делеции AZFa и AZFb. Применение донорского материала допускается только после предварительного информированного согласия обоих партнёров и установленного инфекционно-генетического скрининга донора. Следует заранее определить альтернативную тактику для полученных ооцитов, поскольку решение о донорском оплодотворении не должно приниматься экстренно в день пункции. Даже при технически успешной биопсии отсутствие сперматозоидов в этой ситуации отражает генетически обусловленную недостаточность сперматогенеза, а не дефект лабораторной обработки ткани.