2) омега-3-полиненасыщенных жирных кислот
3) эзетимиба
4) секвестрантов желчных кислот
Фенофибрат является агонистом ядерных рецепторов PPAR-α и целенаправленно воздействует на обмен триглицеридов. Активация PPAR-α повышает активность липопротеинлипазы, усиливает окисление жирных кислот и подавляет синтез аполипопротеина C-III, тормозящего катаболизм триглицерид-богатых липопротеинов. В результате ускоряется удаление из плазмы хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности, а концентрация триглицеридов обычно снижается на 30–50%.
При сахарном диабете гипертриглицеридемия часто связана с инсулинорезистентностью, усиленным поступлением свободных жирных кислот в печень, повышенной продукцией липопротеинов очень низкой плотности и замедленным клиренсом их остатков. Фенофибрат особенно обоснован при выраженном повышении триглицеридов, прежде всего при уровне ≥5,6 ммоль/л, когда возрастает риск острого панкреатита. Назначение препарата дополняет коррекцию гликемии, снижение массы тела, ограничение алкоголя и легкоусвояемых углеводов.
Для профилактики атеросклеротических сердечно-сосудистых осложнений у большинства пациентов с диабетом базовыми гиполипидемическими препаратами остаются статины. Фенофибрат может применяться дополнительно у отдельных больных с сохраняющейся гипертриглицеридемией, особенно при сочетании повышенных триглицеридов и низкой концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности. Среди фибратов он предпочтительнее для комбинации со статином, поскольку реже, чем гемфиброзил, вызывает лекарственные взаимодействия и миотоксичность.
| Подход или препарат | Основное влияние на липидный обмен | Значение при гипертриглицеридемии у больных диабетом |
|---|---|---|
| Фенофибрат | Активирует PPAR-α, усиливает липолиз и клиренс ЛПОНП, уменьшает синтез аполипопротеина C-III | Целевой препарат при выраженном повышении триглицеридов; снижает риск гипертриглицеридемического панкреатита |
| Статины | Преимущественно снижают холестерин липопротеинов низкой плотности, умеренно уменьшают триглицериды | Первая линия для снижения сердечно-сосудистого риска, но могут быть недостаточны при тяжелой гипертриглицеридемии |
| Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты | Уменьшают печеночный синтез и секрецию триглицеридов в составе ЛПОНП | Могут применяться как дополнительная или альтернативная терапия; клинический эффект зависит от состава и дозы препарата |
| Эзетимиб | Блокирует кишечное всасывание холестерина посредством ингибирования транспортера NPC1L1 | Преимущественно снижает холестерин ЛПНП и не является основным средством коррекции значительной гипертриглицеридемии |
| Секвестранты желчных кислот | Связывают желчные кислоты в кишечнике и снижают холестерин ЛПНП | Могут повышать концентрацию триглицеридов, поэтому противопоказаны или нежелательны при выраженной гипертриглицеридемии |
| Коррекция образа жизни и гликемии | Уменьшает поступление свободных жирных кислот в печень и продукцию ЛПОНП | Обязательная основа лечения: снижение массы тела, физическая активность, контроль углеводов и исключение алкоголя |
Перед назначением фенофибрата необходимо оценить функцию почек, активность печеночных трансаминаз и возможные лекарственные взаимодействия. При выраженном снижении скорости клубочковой фильтрации препарат противопоказан либо требует коррекции дозы в соответствии с инструкцией. На фоне комбинированной терапии со статином пациента следует информировать о необходимости сообщать о мышечной боли и слабости. Эффективность лечения контролируют по липидограмме после устранения вторичных причин гипертриглицеридемии, включая декомпенсацию диабета, гипотиреоз и употребление алкоголя.