2) зависит от калибра пункционной иглы
3) приближается к 100%, как и при других формах обструкции
4) снижена в связи с вторичным угнетением сперматогенеза (+)
При врождённых аномалиях семявыносящих путей азооспермия не всегда представляет собой исключительно механическую блокаду при полностью сохранённой функции яичка. Агенезия или атрезия семявыносящих протоков и придатка может сочетаться с генетически обусловленным нарушением функции сперматогенного эпителия, гипосперматогенезом либо блоком созревания половых клеток. Поэтому при пункционной аспирации из придатка или яичка вероятность получения достаточного количества жизнеспособных сперматозоидов может быть ниже, чем при приобретённой обструкции с заведомо сохранённым сперматогенезом.
Дополнительное значение имеет длительное нарушение оттока: застой содержимого семенных канальцев, повышение внутрипротокового давления, повреждение эпителия придатка, локальное воспаление и фиброз способны неблагоприятно влиять на созревание и транспорт сперматозоидов. В результате формируется вторичное или сочетанное угнетение сперматогенеза, при котором простая пункция может дать скудный материал либо не выявить пригодных для ИКСИ клеток. Калибр иглы влияет преимущественно на травматичность и объём аспирата, но не устраняет основную причину неудачи — недостаточную продукцию зрелых сперматозоидов.
Таким образом, отмеченный вариант отражает принципиальное отличие врождённой обструкции: анатомический дефект может быть частью более сложного нарушения репродуктивной системы. Хотя при классической обструктивной азооспермии сперматогенез обычно сохранён, при врождённом двустороннем отсутствии семявыносящих протоков описаны случаи гипосперматогенеза, остановки созревания и синдрома только клетки Сертоли . Следовательно, эффективность пункционных методов нельзя автоматически считать близкой к 100%; перед вмешательством оценивают объём яичек, уровни ФСГ и тестостерона, генетические факторы и признаки сохранности сперматогенеза.
| Критерий | Врождённая обструктивная азооспермия | Приобретённая обструкция | Необструктивная азооспермия |
|---|---|---|---|
| Типичные причины | Агенезия или атрезия семявыносящих протоков, аномалии придатка, мутации CFTR или ADGRG2 | Вазэктомия, инфекционно-воспалительный рубцовый процесс, травма или операция | Первичное поражение сперматогенного эпителия, генетические, токсические или эндокринные причины |
| Объём яичек | Чаще нормальный, но может уменьшаться при сочетанном нарушении сперматогенеза | Обычно нормальный | Нередко уменьшен, консистенция может быть мягкой |
| Уровень ФСГ | Обычно нормальный; повышение указывает на повреждение семенных канальцев | Как правило, нормальный | Часто повышен вследствие снижения продукции ингибина B |
| Эякулят | Возможны малый объём, кислая реакция и отсутствие фруктозы при агенезии семенных пузырьков | Показатели зависят от уровня обструкции; при проксимальной блокаде объём и pH могут сохраняться | Объём и биохимические показатели чаще не изменены |
| Гистология яичка | От полного сперматогенеза до гипосперматогенеза или блока созревания | Обычно полный сперматогенез | Гипосперматогенез, остановка созревания или синдром только клетки Сертоли |
| Получение сперматозоидов | Вероятность высокая, но не гарантированная; при неудаче PESA/TESA может потребоваться MESA или TESE | Обычно высокая при сохранной функции яичка | Непредсказуемая; предпочтение часто отдаётся микро-TESE |
| Дополнительное обследование | Исследование CFTR, оценка почек и семенных пузырьков, генетическое консультирование пары | Уточнение уровня и причины блока, оценка возможности реконструктивной операции | Кариотипирование, анализ микроделеций Y-хромосомы, гормональное и генетическое обследование |
При подозрении на врождённое отсутствие семявыносящих протоков особое значение имеет молекулярно-генетическое исследование CFTR, поскольку выявленный вариант может иметь репродуктивные последствия для будущего ребёнка. Обследование партнёрши на носительство патогенных вариантов позволяет оценить риск муковисцидоза и определить показания к генетическому консультированию или преимплантационному тестированию. Выбор между эпидидимальной аспирацией и извлечением сперматозоидов из ткани яичка определяется анатомией семенных путей и предполагаемой сохранностью сперматогенеза. При признаках тестикулярной недостаточности следует заранее предусмотреть переход от пункционного метода к открытому или микрохирургическому извлечению сперматозоидов.