2) одновременную реконструкцию и хирургическое получение сперматозоидов (+)
3) только PESA или MESA
4) только реконструктивную операцию
После двусторонней вазэктомии формируется обструктивная азооспермия: сперматогенез в яичках обычно сохранён, но сперматозоиды не могут попасть в эякулят из-за перерыва семявыносящих протоков. Поэтому возможно сочетать микрохирургическую реконструкцию семявыносящих путей — вазовазостомию или при выраженных изменениях придатка вазоэпидидимостомию — с хирургическим получением сперматозоидов. Полученный материал используют для криоконсервации и/или оплодотворения методом ИКСИ, не дожидаясь восстановления проходимости реконструированного протока.
Диагноз обструктивного поражения подтверждают азооспермия или крайне выраженная олигозооспермия при сохранённом объёме яичек, обычно нормальном уровне ФСГ и отсутствии признаков первичной тестикулярной недостаточности. Для забора сперматозоидов могут применяться PESA или MESA из придатка яичка, а также TESA/TESE из яичка; микро-TESE преимущественно предназначена для необструктивной азооспермии и не является единственным или стандартным методом при поствазэктомической обструкции. Выбор тактики зависит от длительности интервала после вазэктомии, состояния придатка и семявыносящих протоков, репродуктивного плана пары и факторов женской фертильности.
| Клиническая ситуация или метод | Основной признак | Тактика |
|---|---|---|
| Обструктивная азооспермия после вазэктомии | Сперматогенез сохранён, но сперматозоиды отсутствуют в эякуляте из-за механического препятствия | Реконструкция протоков и/или хирургическое получение сперматозоидов с последующим ИКСИ |
| Вазовазостомия | Дистальные и проксимальные концы семявыносящего протока пригодны для соединения | Микрохирургическое восстановление непрерывности протока; возможна естественная беременность после восстановления проходимости |
| Вазоэпидидимостомия | Выраженная эпидидимальная обструкция, разрыв придатка или отсутствие проходимой просветной жидкости | Соединение семявыносящего протока непосредственно с придатком яичка |
| PESA/MESA | Необходимость получить зрелые сперматозоиды из придатка при сохранённом сперматогенезе | Чрескожная или микрохирургическая аспирация; материал может быть использован для ИКСИ и криоконсервации |
| TESA/TESE | Недостаточный результат аспирации из придатка либо техническая невозможность её выполнения | Получение сперматозоидов или тестикулярной ткани из яичка |
| Микро-TESE | Очаговый, резко сниженный сперматогенез при необструктивной азооспермии | При поствазэктомической обструкции обычно не является методом первой линии |
| Только реконструктивная операция | Есть время ожидать восстановление проходимости и отсутствуют неблагоприятные факторы пары | Возможна как самостоятельная тактика, но не гарантирует быстрое появление сперматозоидов в эякуляте |
Комбинированная стратегия особенно оправдана при необходимости немедленного проведения вспомогательных репродуктивных технологий или при сомнительном прогнозе восстановления проходимости. Хирургическое получение сперматозоидов позволяет сохранить репродуктивный материал даже при неудаче реконструкции. При подтверждённой обструкции не требуется удалять большое количество ткани яичка, поскольку функция сперматогенеза обычно не нарушена. Окончательное решение принимают после обследования обоих партнёров и оценки вероятности естественного зачатия.