2) развития гастралгического варианта инфаркта миокарда
3) раздражающего действия гипергликемии на ЖКТ, развития глюкозотоксичности
4) развития острого аппендицита
Диабетический псевдоперитонит — это абдоминальный синдром при диабетическом кетоацидозе (ДКА), который имитирует картину острого хирургического заболевания брюшной полости. Его формированию способствуют накопление кетоновых тел, метаболический ацидоз, выраженная осмотическая диуреза с потерей воды и электролитов, уменьшение объёма жидкости в брюшной полости и раздражение висцеральной брюшины. Дополнительную роль играют парез желудка и кишечника, замедление моторики и растяжение кишечных петель.
Клинически возможны диффузная или эпигастральная боль, тошнота, рвота, вздутие живота и умеренное защитное напряжение мышц, поэтому состояние может напоминать перитонит, панкреатит или аппендицит. В пользу метаболической природы болевого синдрома говорят сочетание с полиурией, жаждой, общей слабостью, запахом ацетона, глубоким шумным дыханием Куссмауля и признаками гиповолемии. Диагноз ДКА подтверждают гипергликемия либо, при эугликемическом варианте, декомпенсация углеводного обмена, кетонемия или кетонурия и метаболический ацидоз с повышенной анионной разницей.
Важным диагностическим признаком псевдоперитонита является уменьшение боли и напряжения передней брюшной стенки на фоне регидратации, инсулинотерапии и коррекции электролитных нарушений. Отсутствие улучшения, нарастание локальных перитонеальных симптомов, гемодинамическая нестабильность или признаки кишечной непроходимости требуют исключения истинной хирургической патологии с помощью визуализации и срочной консультации хирурга. Таким образом, раздражение брюшины кетоновыми телами на фоне дегидратации, а не сама гипергликемия или сопутствующее заболевание, является основным механизмом данного синдрома.
| Состояние | Характер боли и осмотра | Лабораторные и дополнительные признаки | Динамика и тактика |
|---|---|---|---|
| Диабетический псевдоперитонит | Чаще диффузная боль, тошнота, рвота, вздутие; защитное напряжение обычно умеренное и нестойкое | Кетонемия или кетонурия, метаболический ацидоз, повышенная анионная разница, гиповолемия; возможна гипокалиемия или гиперкалиемия | Боль уменьшается после регидратации, введения инсулина и коррекции ацидоза; хирургическая тактика не требуется при исключённой органической патологии |
| Острый аппендицит | Постепенная миграция боли в правую подвздошную область, локальная болезненность, симптомы раздражения брюшины | Лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка; ультразвуковое исследование или КТ могут выявить воспалённый аппендикс | Симптомы сохраняются или прогрессируют несмотря на коррекцию кетоацидоза; необходима срочная оценка хирурга |
| Острый панкреатит | Интенсивная постоянная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, многократная рвота | Значительное повышение липазы, характерные изменения поджелудочной железы по данным визуализации | Боль не исчезает только после коррекции ДКА; лечение проводится по протоколу острого панкреатита |
| Острая мезентериальная ишемия | Сильная боль, первоначально несоразмерная скудным данным осмотра; позднее появляются перитонеальные симптомы | Метаболический ацидоз, повышение лактата, признаки ишемии кишечника на КТ-ангиографии | Требует немедленной диагностики и хирургической или эндоваскулярной помощи |
| Гастралгический вариант инфаркта миокарда | Эпигастральная боль, тошнота, рвота, холодный пот; возможны одышка и выраженная слабость | Изменения на ЭКГ, повышение сердечного тропонина; абдоминальные симптомы не объясняются только кетоацидозом | Необходимы немедленные ЭКГ и кардиомаркеры, поскольку промедление повышает риск осложнений |
| Истинный перитонит | Стойкая локальная или разлитая боль, ригидность мышц, положительные симптомы раздражения брюшины | Воспалительные изменения крови, свободная жидкость или источник перфорации по данным УЗИ/КТ | Перитонеальные признаки сохраняются после нормализации метаболических нарушений; требуется хирургическая тактика |
При подозрении на ДКА оценку живота проводят повторно после начала инфузионной терапии и инсулина, не ограничиваясь однократным осмотром. Нормализация кислотно-основного состояния и уменьшение кетонемии должны сопровождаться клиническим улучшением. Сохранение или усиление боли нельзя автоматически объяснять кетоацидозом: необходимо исключить аппендицит, панкреатит, ишемию кишечника, перфорацию и инфаркт миокарда. Особую осторожность следует соблюдать у пациентов с нарушенной болевой чувствительностью и у пожилых, у которых признаки хирургической катастрофы могут быть стёрты.