2) спиронолактон (+)
3) атенолол
4) амиодарон
Спиронолактон не относится к препаратам выбора для лечения желудочковой экстрасистолии, поскольку является антагонистом минералокортикоидных рецепторов, а не антиаритмическим средством. Он уменьшает действие альдостерона, снижает задержку натрия и воды и применяется преимущественно при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, резистентной артериальной гипертензии и первичном гиперальдостеронизме. Прямого влияния на эктопический очаг в миокарде желудочков и подавления патологической желудочковой активности препарат не оказывает.
Атенолол обладает β1-адреноблокирующим действием и уменьшает симпатические влияния, частоту сердечных сокращений и вероятность возникновения желудочковых экстрасистол. Соталол сочетает β-адреноблокаду с антиаритмическим действием III класса, связанным с блокадой калиевых каналов и удлинением реполяризации. Амиодарон блокирует калиевые, натриевые и кальциевые каналы, а также оказывает неконкурентное антиадренергическое действие; его применяют при клинически значимых желудочковых аритмиях, однако из-за внекардиальной токсичности препарат не используют без достаточных показаний.
Тактика при желудочковой экстрасистолии определяется не только её количеством, но и наличием симптомов, структурного заболевания сердца, сниженной фракции выброса и признаков электрической нестабильности. При отсутствии органического поражения сердца и выраженных симптомов часто достаточно устранения провоцирующих факторов и наблюдения. Лекарственная терапия требуется при симптомной, частой или потенциально опасной экстрасистолии; перед её назначением оценивают электрокардиограмму, суточное мониторирование, электролиты и структурное состояние сердца.
| Средство или подход | Класс и механизм | Роль при желудочковой экстрасистолии | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Атенолол | Селективный β1-адреноблокатор | Может уменьшать симптомные экстрасистолы, особенно при повышенной симпатической активности | Брадикардия, атриовентрикулярная блокада, декомпенсированная сердечная недостаточность |
| Соталол | β-адреноблокатор и антиаритмический препарат III класса | Подавляет желудочковую эктопическую активность и некоторые устойчивые желудочковые тахиаритмии | Удлинение интервала QT и риск torsades de pointes; необходим контроль функции почек и электрокардиограммы |
| Амиодарон | Преимущественно препарат III класса с многоканальным антиаритмическим действием | Эффективен при значимых желудочковых аритмиях, особенно на фоне структурного заболевания сердца | Тиреоидная, лёгочная, печёночная, неврологическая и офтальмологическая токсичность; необходим мониторинг |
| Спиронолактон | Антагонист минералокортикоидных рецепторов, калийсберегающий диуретик | Не подавляет желудочковую экстрасистолию и не является антиаритмическим препаратом выбора | Гиперкалиемия, ухудшение функции почек, эндокринные нежелательные эффекты |
| β-адреноблокаторы как группа | Снижают адренергическую стимуляцию и автоматизм миокарда | Обычно рассматриваются как начальная терапия симптомной экстрасистолии | Эффект может быть недостаточным при высоком аритмогенном субстрате |
| Катетерная аблация | Радиочастотное или криоаблационное устранение очага эктопии | Рассматривается при монофокусной частой экстрасистолии, выраженных симптомах или тахикардиомиопатии | Требует точной локализации очага и оценки соотношения пользы и процедурного риска |
Частая желудочковая экстрасистолия может приводить к экстрасистолической кардиомиопатии, поэтому при высокой нагрузке по данным холтеровского мониторирования необходима оценка фракции выброса. Особое значение имеют полиморфность комплексов, ранняя экстрасистола типа R на T , парные экстрасистолы и пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии. При гипокалиемии или гипомагниемии сначала корректируют электролитные нарушения, поскольку они повышают аритмогенность. Спиронолактон может назначаться пациенту с сердечной недостаточностью по основному заболеванию, но это не превращает его в средство лечения желудочковой экстрасистолии.