2) метаболическое заболевание с отложением в различных тканях организма кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты
3) системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита
4) деструктивная артропатия одного или нескольких суставов с неврологическим дефицитом (+)
Диабетическая нейроостеоартропатия, или нейроостеоартропатия Шарко, представляет собой прогрессирующее разрушение костей и суставов, возникающее на фоне выраженной периферической нейропатии. Неврологический дефицит проявляется прежде всего утратой болевой, температурной и проприоцептивной чувствительности, поэтому пациент продолжает нагружать повреждённую конечность, несмотря на микропереломы, подвывихи и нестабильность суставов.
В патогенезе сочетаются повторная механическая травматизация и чрезмерная локальная воспалительная реакция с усилением остеокластической резорбции костной ткани. Для активной стадии характерны односторонние отёк, гиперемия и повышение температуры стопы, тогда как выраженность боли часто не соответствует степени деструкции. По мере прогрессирования формируются переломы, фрагментация костей, вывихи и типичная деформация средней части стопы по типу стопы-качалки .
Диагноз следует предполагать у пациента с сахарным диабетом и периферической нейропатией при появлении горячей, отёчной и относительно малоболезненной стопы. Выполняют рентгенографию обеих стоп и голеностопных суставов под нагрузкой; при отсутствии рентгенологических изменений на ранней стадии наиболее информативна магнитно-резонансная томография. Особенно важно исключить остеомиелит, подагрический артрит, инфекцию мягких тканей и тромбоз глубоких вен.
| Состояние | Ключевые признаки | Дифференциальные особенности |
|---|---|---|
| Активная нейроостеоартропатия Шарко | Односторонние гипертермия, отёк и гиперемия стопы; снижение чувствительности; боль отсутствует или умеренная | Переломы, подвывихи и костномозговой отёк возникают без адекватной по интенсивности травмы и боли |
| Остеомиелит | Часто имеется инфицированная язва, свищ, гнойное отделяемое, повышение воспалительных маркеров | Изменения кости обычно связаны с язвенным дефектом; на МРТ поражение чаще имеет локальный характер |
| Подагрический артрит | Острое начало, интенсивная боль, преимущественное поражение I плюснефалангового сустава | Диагноз подтверждается обнаружением кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости |
| Остеоартрит | Механическая боль, ограничение движений, медленное прогрессирование | Нет выраженной локальной гипертермии и быстрого развития переломов или вывихов |
| Ревматоидный артрит | Симметричный воспалительный полиартрит, утренняя скованность, поражение мелких суставов кистей и стоп | Характерны системность процесса, синовит и иммунологические маркеры; нейропатия не является ведущим условием |
| Целлюлит мягких тканей | Болезненная гиперемия с нечёткими границами, возможны лихорадка и лабораторные признаки воспаления | Отсутствуют типичные костно-суставные разрушения; при возвышении конечности покраснение обычно сохраняется |
При подозрении на активную нейроостеоартропатию иммобилизацию и разгрузку стопы начинают немедленно, не дожидаясь окончательного подтверждения диагноза. Предпочтение отдаётся несъёмному высокому разгрузочному устройству, обеспечивающему фиксацию стопы и голеностопного сустава. Лечение продолжают до исчезновения клинических признаков активности и стабилизации температурной разницы между стопами. Ранняя терапия снижает вероятность необратимой деформации, язвообразования, инфекции и ампутации.