2) периферический (+)
3) сегментарный
4) проводниковый
Диабетическая нейропатия чаще представляет собой дистальную симметричную сенсомоторную полинейропатию, то есть поражение периферических нервов по длинезависимому типу. Хроническая гипергликемия активирует полиоловый путь, образование конечных продуктов гликирования, оксидативный стресс и эндоневральную микроангиопатию. Это нарушает аксональный транспорт и кровоснабжение нервных волокон; поэтому в первую очередь страдают наиболее длинные нервы нижних конечностей.
Типичные проявления включают парестезии, жгучую или стреляющую боль, аллодинию, снижение болевой и температурной чувствительности, нарушения вибрационного чувства и уменьшение ахилловых рефлексов. Симптомы обычно симметричны и распространяются по типу носков , позднее — перчаток ; двигательный дефицит присоединяется при более выраженном поражении. При вовлечении вегетативных волокон возможны ортостатическая гипотензия, гастропарез, нарушения потоотделения и функции мочеполовой системы.
Диагноз преимущественно устанавливают клинически: оценивают чувствительность монофиламентом массой 10 г, вибрационную чувствительность камертоном 128 Гц, болевую и температурную чувствительность, ахилловы рефлексы. Электронейромиография подтверждает поражение периферических нервов и особенно необходима при асимметричном, быстро прогрессирующем или преимущественно двигательном синдроме. Корковое или проводниковое поражение центральной нервной системы обычно сопровождается спастичностью, патологическими рефлексами и распределением дефицита, не соответствующим дистальной симметричной полинейропатии.
| Вариант поражения | Распределение симптомов | Характерные клинические признаки | Диагностическая оценка |
|---|---|---|---|
| Дистальная симметричная полинейропатия | Симметрично, преимущественно дистальные отделы стоп и кистей | Парестезии, нейропатическая боль, гипестезия, снижение вибрации и ахилловых рефлексов | Монофиламент 10 г, камертон 128 Гц, оценка рефлексов; при необходимости электронейромиография |
| Диабетическая автономная нейропатия | Вегетативные волокна различных органов | Ортостатическая гипотензия, тахикардия покоя, гастропарез, нарушения потоотделения и мочеиспускания | Ортостатическая проба, кардиоваскулярные автономные тесты, оценка функции желудочно-кишечного и мочевого тракта |
| Диабетическая мононейропатия | Зона иннервации одного нерва, чаще внезапно и асимметрично | Локальная боль, слабость, выпадение чувствительности в соответствующем нервном поле; возможна офтальмоплегия | Неврологический осмотр, электронейромиография, исключение компрессии и сосудистых причин |
| Диабетическая пояснично-крестцовая радикулоплексусная нейропатия | Асимметрично, преимущественно проксимальные отделы нижней конечности | Острая боль в бедре или ягодице, последующая слабость, атрофия и нередко снижение массы тела | Электронейромиография, МРТ по показаниям, исключение компрессионных и воспалительных процессов |
| Радикулопатия или сегментарное поражение | Дерматомный и миотомный уровень, чаще односторонний | Корешковая боль, нарушения чувствительности в дерматоме, изменение соответствующего рефлекса | МРТ позвоночника, электронейромиография; клиническая корреляция с уровнем поражения |
| Проводниковое поражение спинного мозга | Ниже уровня поражения, часто с вовлечением длинных проводящих путей | Спастический парез, гиперрефлексия, патологические стопные знаки, возможны тазовые нарушения | Неврологический осмотр и МРТ головного или спинного мозга; признаки не соответствуют типичной перчаточно-носковой картине |
| Корковое поражение | Очагово, чаще в пределах одной половины тела или отдельной корковой функции | Гемипарез, афазия, апраксия, корковое расстройство чувствительности, судороги | МРТ головного мозга и оценка высших корковых функций; связь с диабетической полинейропатией нехарактерна |
Основой профилактики прогрессирования периферической нейропатии является стабильный контроль гликемии с учётом индивидуальных целей лечения и коррекция сердечно-сосудистых факторов риска. При болезненной форме применяют препараты для лечения нейропатической боли, включая дулоксетин, прегабалин или габапентин, а также немедикаментозные методы. Обязательны регулярный осмотр стоп, подбор удобной обуви и обучение пациента профилактике травм и синдрома диабетической стопы. Появление язв, выраженной слабости, асимметрии или быстрого нарастания симптомов требует исключения иных причин неврологического дефицита.