2) алендронат
3) деносумаб (+)
4) ризедронат
Деносумаб является антирезорбтивным препаратом с принципиально иным механизмом действия по сравнению с бисфосфонатами: это моноклональное антитело к RANKL, которое подавляет образование, функцию и выживание остеокластов. Терипаратид, напротив, при интермиттирующем введении активирует рецептор PTH1 и преимущественно стимулирует костеобразование, хотя одновременно повышает и ремоделирование кости. Такое сочетание позволяет усилить анаболический эффект терипаратида при выраженном подавлении резорбции деносумабом.
В рандомизированном исследовании DATA одновременное применение терипаратида и деносумаба обеспечивало более значительный прирост минеральной плотности кости (МПК) в поясничном отделе позвоночника, шейке бедренной кости и общем проксимальном отделе бедра, чем терапия каждым препаратом по отдельности. Этот результат отличает деносумаб от бисфосфонатов: при одновременном применении некоторых из них, особенно алендроната, выраженное подавление костного ремоделирования способно частично уменьшать анаболический ответ на терипаратид.
Клиническое значение такого эффекта особенно велико при тяжелом остеопорозе и очень высоком риске переломов, когда требуется быстрое увеличение костной массы. При этом преимущество комбинации доказано прежде всего в отношении динамики МПК; увеличение МПК не следует автоматически отождествлять с доказанным дополнительным снижением частоты переломов по сравнению со стандартными схемами лечения.
| Препарат или подход | Механизм | Взаимодействие с терипаратидом | Клиническая характеристика |
|---|---|---|---|
| Терипаратид | Агонист PTH1-рецептора; интермиттирующая стимуляция костеобразования | Базовая анаболическая терапия | Повышает МПК, особенно позвоночника; применяется при высоком и очень высоком риске переломов |
| Деносумаб | Моноклональное антитело к RANKL, выраженно подавляющее остеокластогенез | Сохраняет анаболическую стимуляцию при подавлении резорбции | В исследовании DATA комбинация давала больший прирост МПК, чем терипаратид отдельно |
| Алендронат | Азотсодержащий бисфосфонат, подавляющий активность остеокластов | При одновременном назначении может ослаблять часть эффектов терипаратида | Убедительного преимущества комбинации над терипаратидом по анаболическому ответу не показано |
| Ризедронат | Азотсодержащий бисфосфонат | Подавляет резорбцию; изучался в комбинированных схемах | Имеются отдельные положительные данные, но доказательная база не соответствует результатам комбинации терипаратид–деносумаб |
| Золедронат | Высокоактивный внутривенный бисфосфонат | Выраженно подавляет костное ремоделирование | Не имеет сопоставимых доказательств превосходства одновременной комбинации над монотерапией терипаратидом |
| Последовательная терапия | Анаболический этап с последующим антирезорбтивным лечением | Антирезорбтивный препарат закрепляет достигнутый прирост костной массы | Важна для предотвращения потери МПК после завершения анаболической терапии |
Таким образом, ключевая особенность деносумаба состоит в эффективном блокировании RANKL-зависимой резорбции без выраженного подавления анаболического ответа на терипаратид, что и обеспечивает особенно значительный прирост МПК. Результаты исследований DATA подтверждают синергетический эффект этой комбинации на костную массу. После завершения терапии терипаратидом сохранение достигнутого эффекта требует последующего антирезорбтивного лечения, поскольку без него МПК может снижаться.