2) кортикостерона
3) прогестерона (+)
4) 11-дезоксикортизола
21-гидроксилаза (CYP21A2, P450c21) гидроксилирует прогестерон по 21-му атому углерода, превращая его в 11-дезоксикортикостерон. Эта реакция относится к минералокортикоидной ветви стероидогенеза коры надпочечников: далее 11-дезоксикортикостерон под действием 11β-гидроксилазы превращается в кортикостерон, из которого в клубочковой зоне образуется альдостерон. Поэтому непосредственным субстратом для синтеза 11-дезоксикортикостерона является именно прогестерон.
Тот же фермент участвует и в глюкокортикоидной ветви: 17-гидроксипрогестерон превращается в 11-дезоксикортизол, являющийся предшественником кортизола. Следовательно, 17-гидроксипрогестерон не образует 11-дезоксикортикостерон, а кортикостерон и 11-дезоксикортизол находятся на последующих или параллельных этапах стероидогенеза и не являются субстратами данной реакции.
При дефиците CYP21A2 нарушается образование кортизола и, при выраженном ферментативном дефекте, альдостерона. Снижение отрицательной обратной связи повышает секрецию адренокортикотропного гормона, вызывает гиперплазию коры надпочечников и направляет накопившиеся предшественники в синтез андрогенов. Основным биохимическим маркером служит повышение 17-гидроксипрогестерона; при пограничных результатах исследуют расширенный стероидный профиль после стимуляции косинтропином.
| Субстрат или состояние | Фермент | Продукт или изменение | Клинико-диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Прогестерон | 21-гидроксилаза, CYP21A2 | 11-дезоксикортикостерон | Начальный этап минералокортикоидной ветви; подтверждает правильность отмеченного варианта. |
| 17-гидроксипрогестерон | 21-гидроксилаза, CYP21A2 | 11-дезоксикортизол | Реакция глюкокортикоидной ветви; 17-гидроксипрогестерон накапливается при дефиците CYP21A2. |
| 11-дезоксикортикостерон | 11β-гидроксилаза, CYP11B1 | Кортикостерон | Расположен ниже реакции CYP21A2; избыток при дефиците CYP11B1 способствует артериальной гипертензии. |
| 11-дезоксикортизол | 11β-гидроксилаза, CYP11B1 | Кортизол | Параллельная глюкокортикоидная ветвь; повышение характерно для дефицита 11β-гидроксилазы. |
| Дефицит 21-гидроксилазы, классическая сольтеряющая форма | Резкое снижение активности CYP21A2 | Дефицит кортизола и альдостерона, избыток андрогенов | Гипонатриемия, гиперкалиемия, дегидратация, риск надпочечникового криза и вирилизация. |
| Дефицит 21-гидроксилазы, неклассическая форма | Частично сохранённая активность CYP21A2 | Умеренное повышение 17-гидроксипрогестерона и андрогенов | Возможны преждевременное адренархе, гирсутизм, акне, нарушения менструального цикла и фертильности. |
Последовательность реакций позволяет отличать дефицит 21-гидроксилазы от дефицита 11β-гидроксилазы: в первом случае характерны повышение 17-гидроксипрогестерона и склонность к потере соли, во втором — накопление 11-дезоксикортикостерона с артериальной гипертензией. Диагноз оценивают с учётом возраста, клинического фенотипа, концентрации электролитов, ренина и полного профиля стероидов. Основой лечения классических форм является заместительная терапия глюкокортикоидами, а при минералокортикоидной недостаточности дополнительно назначают флудрокортизон и коррекцию потребления натрия. Дозы препаратов увеличивают при тяжёлых заболеваниях, операциях и других стрессовых состояниях для профилактики надпочечникового криза.