2) нейроостеоартропатия
3) кардиоваскулярная (+)
4) мононейропатия
Кардиоваскулярная диабетическая автономная нейропатия (КАН) является органоспецифическим вариантом диабетической автономной нейропатии. При ней поражаются вегетативные нервные волокна, регулирующие частоту сердечных сокращений, сосудистый тонус и адаптацию гемодинамики к физической нагрузке и изменению положения тела. Радикулоплексопатия и мононейропатия относятся преимущественно к фокальным или мультифокальным поражениям соматической периферической нервной системы, а диабетическая нейроостеоартропатия представляет собой осложнение утраты защитной чувствительности и нарушенной нейроваскулярной регуляции, но не самостоятельную автономную форму нейропатии.
В основе КАН лежит метаболическое и микроциркуляторное повреждение нервных волокон вследствие хронической гипергликемии, окислительного стресса, накопления конечных продуктов гликирования и ишемии vasa nervorum. Обычно раньше нарушается парасимпатическая, преимущественно вагусная, регуляция, поэтому одним из наиболее ранних признаков становится снижение вариабельности сердечного ритма. По мере прогрессирования присоединяется симпатическая денервация, проявляющаяся тахикардией покоя, фиксированной частотой сердечных сокращений, снижением переносимости нагрузки, ортостатической гипотензией и недостаточным ночным снижением артериального давления.
Диагноз основывается не на одном симптоме, а на совокупности клинических данных и сердечно-сосудистых автономных рефлекторных тестов: оценке изменения частоты сердечных сокращений при глубоком дыхании, пробе Вальсальвы, активном вставании и измерении ортостатической реакции артериального давления. Ортостатическую гипотензию определяют как устойчивое снижение систолического давления не менее чем на 20 мм рт. ст. или диастолического не менее чем на 10 мм рт. ст. в течение 3 минут после перехода в вертикальное положение. Перед установлением диабетической природы нарушений исключают обезвоживание, анемию, аритмии, сердечную недостаточность, заболевания щитовидной железы и действие лекарств, влияющих на частоту пульса или артериальное давление.
| Форма или состояние | Преимущественно поражаемые структуры | Характерные проявления | Классификационное значение |
|---|---|---|---|
| Кардиоваскулярная автономная нейропатия | Симпатические и парасимпатические волокна сердца и сосудов | Снижение вариабельности ритма, тахикардия покоя, ортостатическая гипотензия | Автономная форма диабетической нейропатии |
| Гастроинтестинальная автономная нейропатия | Вегетативная иннервация желудочно-кишечного тракта | Гастропарез, нарушения моторики кишечника, диарея или запор | Автономная форма |
| Урогенитальная автономная нейропатия | Вегетативные волокна мочевого пузыря и половых органов | Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, эректильная дисфункция | Автономная форма |
| Дистальная симметричная полинейропатия | Длинные соматические чувствительные и двигательные волокна | Боль, парестезии, снижение вибрационной и защитной чувствительности по типу носков | Диффузная соматическая нейропатия |
| Диабетическая радикулоплексопатия | Корешки, сплетения и периферические нервы, чаще пояснично-крестцовой области | Острая или подострая асимметричная боль, слабость и атрофия мышц бедра | Проксимальная мультифокальная соматическая нейропатия |
| Мононейропатия | Отдельный периферический или черепной нерв | Ограниченный чувствительный либо двигательный дефицит в зоне одного нерва | Фокальная соматическая нейропатия |
| Диабетическая нейроостеоартропатия | Кости и суставы стопы на фоне нейропатии | Теплая отечная стопа, деформация, переломы и подвывихи при минимальной боли | Осложнение периферической нейропатии, а не автономная форма |
КАН имеет клиническое значение, поскольку связана с повышенным риском падений, нарушений ритма, безболевой ишемии миокарда и сердечно-сосудистой смертности. Основой профилактики и замедления прогрессирования служат индивидуализированный гликемический контроль, коррекция артериального давления, дислипидемии и других сердечно-сосудистых факторов риска. При ортостатических симптомах применяют постепенный переход в вертикальное положение, достаточное потребление жидкости при отсутствии противопоказаний, компрессионный трикотаж и пересмотр гипотензивной терапии. Выраженная симптоматика требует целенаправленного обследования и исключения альтернативных кардиологических, эндокринных и лекарственно-индуцированных причин.