2) наличие остеопороза (+)
3) наличие сахарного диабета
4) повышение уровня кальция крови более чем на 0,25 ммоль/л от верхней границы нормы
При первичном гиперпаратиреозе избыток паратиреоидного гормона усиливает костное ремоделирование и резорбцию, преимущественно за счёт активации остеокластов. Это приводит к снижению минеральной плотности костной ткани и повышению риска переломов. Поэтому при невозможности или противопоказаниях к паратиреоидэктомии наличие остеопороза является показанием к назначению антирезорбтивной терапии, в том числе бисфосфонатами.
Бисфосфонаты связываются с минерализованным костным матриксом и подавляют активность остеокластов, вследствие чего повышают минеральную плотность костной ткани, особенно в области поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава. Они воздействуют на костные последствия заболевания, но не устраняют автономную секрецию паратиреоидного гормона и не являются радикальным лечением первичного гиперпаратиреоза.
Повышение концентрации кальция более чем на 0,25 ммоль/л выше верхней границы нормы относится преимущественно к критериям хирургического лечения, а не к самостоятельному показанию для длительного применения бисфосфонатов. Для контроля гиперкальциемии при невозможности операции чаще используют цинакальцет; внутривенные бисфосфонаты могут применяться как средство коррекции выраженной гиперкальциемии, но не заменяют лечение костных нарушений.
| Клинический признак или критерий | Значение при первичном гиперпаратиреозе | Тактика при невозможности операции |
|---|---|---|
| Остеопороз: T-критерий ≤ −2,5 | Свидетельствует о высоком риске переломов и поражении скелета | Бисфосфонаты или другая антирезорбтивная терапия для повышения минеральной плотности кости |
| Перенесённый низкоэнергетический перелом или вертебральный перелом | Указывает на клинически значимое снижение прочности костной ткани | Показана активная профилактика повторных переломов, включая антирезорбтивные препараты |
| Гиперкальциемия более чем на 0,25 ммоль/л выше верхней границы нормы | Критерий повышенного риска и хирургического лечения | Для длительного контроля кальциемии предпочтителен цинакальцет; бисфосфонаты не устраняют причину гиперпаратиреоза |
| Снижение функции почек | Возможное осложнение первичного гиперпаратиреоза и фактор риска костных нарушений | Требуется оценка противопоказаний к конкретному бисфосфонату и коррекция терапии с учётом СКФ |
| Карцинома околощитовидной железы | Редкая причина тяжёлого первичного гиперпаратиреоза | Основной метод лечения — хирургический; бисфосфонаты могут использоваться лишь как вспомогательное средство при гиперкальциемии |
| Сахарный диабет без остеопороза | Сам по себе не является специфическим проявлением первичного гиперпаратиреоза | Не служит самостоятельным показанием к назначению бисфосфонатов |
Таким образом, правильным является выбор, связанный с наличием остеопороза. Перед началом терапии оценивают минеральную плотность костной ткани методом DXA, наличие переломов, функцию почек и обеспеченность кальцием и витамином D. Наблюдение должно включать контроль кальция, функции почек и динамики минеральной плотности костной ткани. При сохраняющейся гиперкальциемии лечение костных осложнений и коррекцию уровня кальция рассматривают как отдельные терапевтические задачи.