2) рак предстательной железы (+)
3) первичная надпочечниковая недостаточность
4) аутоиммунный тиреоидит
Подтверждённый или подозреваемый активный рак предстательной железы является противопоказанием к началу заместительной терапии тестостероном. Клетки большинства опухолей простаты сохраняют чувствительность к андрогенам: связывание тестостерона и его более активного метаболита дигидротестостерона с андрогенными рецепторами стимулирует транскрипцию генов, поддерживающих пролиферацию и выживание опухолевых клеток. Поэтому экзогенный тестостерон потенциально способен ускорить прогрессирование андрогенчувствительной опухоли, а не служит методом коррекции гипогонадизма в данной ситуации.
До назначения препарата необходимо исключить злокачественное поражение простаты: оценивают жалобы, выполняют пальцевое ректальное исследование и определяют уровень простат-специфического антигена (ПСА), а при подозрительных результатах проводят урологическое обследование, включая биопсию по показаниям. Необъяснимое повышение ПСА или выявленный узел простаты требуют уточнения диагноза и отсрочки терапии. После радикального лечения рака простаты вопрос о тестостероне может рассматриваться только индивидуально при отсутствии признаков рецидива, стабильном ПСА и совместном решении эндокринолога и уролога.
Сахарный диабет 2 типа сам по себе не относится к абсолютным противопоказаниям, хотя требует контроля углеводного обмена и сердечно-сосудистого риска. Первичная надпочечниковая недостаточность и аутоиммунный тиреоидит также не исключают заместительную терапию тестостероном, но сначала необходимо обеспечить адекватное лечение глюко- и минералокортикоидами, а также оценить функцию щитовидной железы.
| Клиническая ситуация | Значение для терапии тестостероном | Тактика |
|---|---|---|
| Активный рак предстательной железы | Абсолютное противопоказание к началу андрогенной терапии из-за риска стимуляции опухолевого роста | Онкологическое и урологическое лечение; тестостерон не назначают |
| Подозрение на опухоль простаты, узел при пальцевом исследовании или значимое необъяснимое повышение ПСА | Состояние, требующее исключения рака до начала лечения | Отложить назначение, направить к урологу, выполнить дообследование |
| Рак молочной железы у мужчины | Андрогенная терапия противопоказана из-за потенциального влияния на гормонозависимую опухоль | Специализированное онкологическое лечение |
| Рак простаты в анамнезе после радикального лечения | Не абсолютное разрешение; риск рецидива оценивается индивидуально, доказательная база ограничена | Возможность терапии обсуждают с урологом при стойко неопределяемом или стабильном ПСА и регулярном мониторинге |
| Сахарный диабет 2 типа | Не является самостоятельным противопоказанием | Коррекция гипергликемии, оценка ожирения, сердечно-сосудистого риска и показаний к тестостерону |
| Первичная надпочечниковая недостаточность | Не исключает назначение, но декомпенсация повышает общий риск лечения | Сначала стабилизировать заместительную терапию глюко- и минералокортикоидами |
| Аутоиммунный тиреоидит | Сам по себе не является противопоказанием | Определить ТТГ и свободный Т4, при гипотиреозе назначить левотироксин |
Заместительную терапию назначают только при наличии симптомов гипогонадизма и стабильно сниженной утренней концентрации тестостерона, подтверждённой повторным измерением. Перед лечением также оценивают гематокрит, состояние сердечно-сосудистой системы, симптомы нижних мочевых путей и риск обструктивного апноэ сна. На фоне терапии контролируют клинический эффект, тестостерон, гематокрит и ПСА в соответствии с возрастом и факторами риска. При выявлении подозрительных изменений со стороны простаты лечение прекращают или приостанавливают до завершения урологического обследования.