2) гипопитуитаризм
3) индекс массы тела более 35 кг/м2
4) сахарный диабет 2 типа
Необходимость репродуктивной реабилитации является противопоказанием к назначению экзогенного тестостерона, поскольку препарат подавляет гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось по механизму отрицательной обратной связи. Снижается секреция лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, уменьшается внутритестикулярная концентрация тестостерона, необходимая для сперматогенеза, что может привести к олигоспермии или азооспермии. Поэтому заместительная терапия тестостероном не применяется у мужчин, которым требуется восстановление фертильности или планируется зачатие.
При вторичном гипогонадизме, в том числе обусловленном гипопитуитаризмом, для стимуляции сперматогенеза используют гонадотропную терапию: хорионический гонадотропин человека с последующим или одновременным добавлением фолликулостимулирующего гормона. При отсутствии репродуктивных планов тестостерон может назначаться пациентам с подтверждённым гипогонадизмом после оценки функции других тропных осей гипофиза и исключения органической патологии.
Ожирение с индексом массы тела более 35 кг/м2 и сахарный диабет 2 типа сами по себе не являются абсолютными противопоказаниями. Однако при ожирении необходимо подтвердить стойкое снижение утреннего тестостерона на фоне соответствующих симптомов, поскольку возможен функциональный, потенциально обратимый гипогонадизм. У пациентов с диабетом оценивают сердечно-сосудистый риск, состояние предстательной железы, гематокрит и проводят регулярный мониторинг эффективности и безопасности лечения.
| Клиническая ситуация | Влияние на репродуктивную функцию или безопасность | Тактика |
|---|---|---|
| Планирование зачатия, необходимость восстановления фертильности | Экзогенный тестостерон подавляет ЛГ и ФСГ, снижает внутритестикулярный тестостерон и сперматогенез | Не назначать тестостерон; рассмотреть терапию ХГЧ ± ФСГ, лечение причины гипогонадизма |
| Гипопитуитаризм с подтверждённым вторичным гипогонадизмом | Недостаточность гонадотропинов является причиной дефицита тестостерона, а не противопоказанием к его коррекции | Оценить все тропные функции гипофиза, провести заместительную терапию; при желании иметь детей предпочтительны гонадотропины |
| Ожирение, ИМТ более 35 кг/м2 | Возможно функциональное снижение тестостерона вследствие инсулинорезистентности и изменений метаболизма андрогенов | Подтвердить гипогонадизм повторным измерением утреннего тестостерона; коррекция массы тела является важной частью лечения |
| Сахарный диабет 2 типа | Не является самостоятельным абсолютным противопоказанием, но часто сочетается с ожирением и высоким сердечно-сосудистым риском | Назначать при доказанном гипогонадизме с контролем гликемии, сердечно-сосудистого статуса и гематокрита |
| Рак предстательной железы или молочной железы у мужчины | Андрогенная стимуляция может способствовать прогрессированию гормонозависимой опухоли | Тестостероновая терапия противопоказана до специализированной онкологической оценки |
| Гематокрит более 54% | Тестостерон может усиливать эритропоэз и повышать риск гипервязкости и тромботических осложнений | До начала лечения выяснить причину эритроцитоза; при таком уровне терапию не начинают или временно прекращают |
Диагноз гипогонадизма устанавливают не по одному лабораторному показателю, а при сочетании характерных симптомов с устойчиво сниженным утренним уровнем общего тестостерона, подтверждённым повторным исследованием. Определение ЛГ и ФСГ помогает отличить первичный гипогонадизм от вторичного и выбрать метод лечения. Приоритетом у мужчины репродуктивного возраста является сохранение или восстановление фертильности, поэтому экзогенный тестостерон в такой ситуации заменяют патогенетической гонадотропной терапией.