2) 75-100; 3
3) 25-50; 1 (+)
4) 60-80 мг; 7
При первичной надпочечниковой недостаточности снижена или отсутствует продукция эндогенного кортизола, поэтому даже небольшая хирургическая травма может вызвать недостаточный ответ на стресс. Во время малоинвазивной процедуры потребность в глюкокортикоидах временно повышается, однако обычно не достигает доз, необходимых при обширной операции или тяжелом системном стрессе. Поэтому введение гидрокортизона внутримышечно в дозе 25–50 мг в сутки однократно соответствует принципу кратковременного периоперационного стрессового покрытия.
Такая коррекция предупреждает развитие адреналового криза, проявляющегося выраженной слабостью, артериальной гипотензией, тошнотой, рвотой, гипогликемией, гипонатриемией и гиперкалиемией. После завершения процедуры при стабильном состоянии пациента возвращаются к обычной заместительной дозе; длительное применение повышенных доз при малой хирургической травме не требуется. Более высокие дозы и более продолжительное введение применяют при операциях средней или большой травматичности, общей анестезии, гемодинамической нестабильности или тяжелом сопутствующем заболевании.
Внутримышечный путь может использоваться при невозможности внутривенного введения, хотя при выраженной гипотензии, рвоте или подозрении на криз предпочтительно немедленное внутривенное введение. Выбор дозы зависит от вида анестезии, длительности вмешательства, наличия инфекции и клинического состояния. Гидрокортизон обладает также минералокортикоидной активностью, поэтому при кратковременном применении стрессовых доз дополнительное увеличение дозы флудрокортизона обычно не требуется.
| Клиническая ситуация | Ожидаемая потребность в кортизоле | Тактика введения гидрокортизона | Ориентировочная длительность |
|---|---|---|---|
| Повседневная активность без дополнительного стресса | Базовая потребность | Обычная заместительная терапия в индивидуально подобранной дозе | Постоянно |
| Малоинвазивная процедура или малая операция | Небольшое кратковременное повышение | Гидрокортизон 25–50 мг парентерально, внутримышечно при отсутствии венозного доступа | В день процедуры, обычно 1 сутки |
| Операция средней травматичности | Умеренное повышение потребности | Парентеральный гидрокортизон в более высокой суточной дозе с последующим снижением | Обычно 1–2 суток |
| Большая операция, длительная общая анестезия | Выраженный стрессовый ответ | Высокие стрессовые дозы внутривенно, затем непрерывная инфузия или дробное введение | До 2–3 суток и далее по клинической динамике |
| Лихорадка, тяжелая инфекция, травма | Существенное увеличение потребности | Временное повышение дозы; при невозможности приема внутрь — парентеральный путь | До стабилизации состояния |
| Подозрение на адреналовый криз | Острая декомпенсация дефицита кортизола | Неотложный внутривенный гидрокортизон и инфузия изотонического раствора с коррекцией гипогликемии | До восстановления гемодинамики и перехода на заместительную схему |
Следовательно, однократное парентеральное введение 25–50 мг гидрокортизона является адекватной профилактикой недостаточности кортизола при малой хирургической нагрузке. Дозы, предназначенные для крупных операций или адреналового криза, в этой ситуации создают избыточную глюкокортикоидную нагрузку. После процедуры необходимы наблюдение за артериальным давлением, уровнем глюкозы, электролитами и общим состоянием пациента. При признаках нестабильности тактика должна быть немедленно расширена до лечения возможного адреналового криза.