2) гиперальдостеронизма
3) гипопаратиреоза
4) гипогонадизма (+)
Массивная кровопотеря в родах может вызвать выраженную артериальную гипотензию и ишемическое повреждение гипофиза, физиологически увеличенного во время беременности. Развивается послеродовой гипопитуитаризм, или синдром Шихана, при котором наиболее уязвимы лактотрофы и гонадотрофы. Недостаточная секреция ЛГ и ФСГ приводит к снижению стимуляции яичников, дефициту эстрадиола, нарушению фолликулогенеза и овуляции, поэтому формируется вторичный гипогонадизм.
Клинически характерны отсутствие или резкое уменьшение лактации, вторичная аменорея, бесплодие, снижение либидо, сухость слизистых и признаки эстрогенного дефицита. Лабораторный признак — низкий уровень эстрадиола в сочетании с низкими либо неадекватно нормальными концентрациями ЛГ и ФСГ; при первичном поражении яичников гонадотропины, напротив, повышаются. Поскольку ишемия может затрагивать и другие отделы аденогипофиза, необходимо оценивать кортизол и АКТГ, свободный тироксин и ТТГ, пролактин, ИФР-1, а также выполнять МРТ гипофиза.
| Показатель или признак | Изменения при послеродовом гипопитуитаризме | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| ЛГ и ФСГ | Снижены или находятся в пределах нормы, но не соответствуют низкому уровню эстрадиола | Подтверждают центральный, или гипогонадотропный, механизм гипогонадизма |
| Эстрадиол | Снижен | Объясняет аменорею, ановуляцию и симптомы эстрогенного дефицита |
| Пролактин | Чаще снижен | Недостаточная лактация вскоре после родов является ранним клиническим признаком поражения гипофиза |
| Кортизол и АКТГ | Возможен вторичный дефицит кортизола при низком или неадекватно нормальном АКТГ | Наиболее опасное проявление; требует первоочередной диагностики и заместительной терапии глюкокортикоидами |
| Свободный Т4 и ТТГ | Свободный Т4 снижен, ТТГ низкий, нормальный или умеренно повышенный, но биологически неадекватный | Характерно для центрального гипотиреоза, а не для первичного поражения щитовидной железы |
| МРТ гипофиза | В поздние сроки возможны атрофия гипофиза и синдром пустого турецкого седла | Поддерживает диагноз перенесённого ишемического некроза; нормальная ранняя МРТ не исключает заболевание |
| Первичный гипогонадизм | Низкий эстрадиол сочетается с выраженным повышением ЛГ и ФСГ | Позволяет дифференцировать поражение яичников от гипофизарной недостаточности |
При подозрении на синдром Шихана сначала исключают дефицит АКТГ и кортизола, поскольку он может привести к жизнеугрожающему гипоадреналовому кризу. Заместительную терапию начинают с глюкокортикоидов, а затем при необходимости назначают левотироксин и половые гормоны. Восстановление репродуктивной функции требует индивидуального лечения гонадотропинами или применения других методов индукции овуляции после компенсации недостаточности надпочечников и щитовидной железы.