2) препролиферативная (+)
3) стадия конечных изменений в сетчатке
4) непролиферативная
Интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА, IRMA) впервые выявляются на препролиферативной стадии, соответствующей тяжёлой непролиферативной диабетической ретинопатии. Они представляют собой расширенные, извитые внутрисетчаточные сосудистые каналы и шунты, формирующиеся в ответ на хроническую ишемию сетчатки. ИРМА располагаются внутри сетчатки и не выходят на её поверхность, поэтому сами по себе не являются признаком пролиферации.
Появление ИРМА свидетельствует о выраженном нарушении капиллярной перфузии и высоком риске перехода в пролиферативную ретинопатию. При офтальмоскопии также могут выявляться многочисленные точечные и пятнистые кровоизлияния, венозные аномалии и ишемические ватные очаги; субъективные жалобы на этой стадии нередко отсутствуют. По правилу ETDRS наличие выраженных ИРМА хотя бы в одном квадранте является одним из критериев тяжёлой непролиферативной ретинопатии.
| Стадия | Основные признаки | Сосудистые аномалии | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Нет ретинопатии | Изменения глазного дна отсутствуют | ИРМА и неоваскуляризация отсутствуют | Необходим регулярный скрининг |
| Лёгкая непролиферативная | Микроаневризмы, единичные мелкие кровоизлияния | ИРМА обычно отсутствуют | Раннее поражение микроциркуляторного русла |
| Умеренная непролиферативная | Микроаневризмы, множественные кровоизлияния, твёрдые экссудаты, возможны ватные очаги | Могут появляться отдельные признаки ишемии и венозные аномалии | Риск прогрессирования повышается |
| Тяжёлая непролиферативная, или препролиферативная | Многочисленные кровоизлияния и микроаневризмы, выраженная ишемия | ИРМА, венозное взвихрение и другие признаки тяжёлой ишемии; новых сосудов нет | Высокий риск перехода к пролиферативной стадии |
| Пролиферативная | Неоваскуляризация диска или других отделов сетчатки, возможны преретинальные кровоизлияния | Новые сосуды располагаются на поверхности сетчатки или диска и могут прорастать в стекловидное тело | Риск кровоизлияния, тракционной отслойки сетчатки и потери зрения |
| ИРМА и неоваскуляризация | ИРМА находятся внутри сетчатки, неоваскулярные сосуды имеют поверхностный рост | Флюоресцентная ангиография и ОКТ-ангиография помогают подтвердить локализацию и зоны ишемии | Разграничение определяет стадию и тактику наблюдения или лечения |
Таким образом, ИРМА являются маркером тяжёлой ишемической непролиферативной ретинопатии и объясняют правильность выбора препролиферативной стадии. В отличие от неоваскуляризации, они не сопровождаются ростом сосудов за пределы внутренней поверхности сетчатки. Выявление ИРМА требует срочной оценки обоих глаз, контроля гликемии, артериального давления и липидного профиля, а также наблюдения офтальмологом с использованием расширенного осмотра глазного дна и, при необходимости, ангиографических методов.