2) гиперпаратиреоидизм (+)
3) недостаточность надпочечников
4) онкология
Гиперпаратиреоз является наиболее частой причиной гиперкальциемии в амбулаторной практике. Обычно речь идет о первичном гиперпаратиреозе, обусловленном аденомой одной из околощитовидных желез, реже — гиперплазией или карциномой. Избыточная секреция паратиреоидного гормона усиливает резорбцию костной ткани, повышает реабсорбцию кальция в почках и стимулирует образование кальцитриола, вследствие чего увеличивается кишечное всасывание кальция.
Диагноз подтверждают повторным выявлением повышенного общего с поправкой на альбумин или ионизированного кальция в сочетании с повышенной либо неадекватно нормальной концентрацией паратиреоидного гормона. При гиперкальциемии в норме секреция паратгормона должна быть подавлена, поэтому даже его значение в референсном диапазоне расценивается как патологически несоответствующее ситуации. Дополнительными признаками первичного гиперпаратиреоза могут быть гипофосфатемия, гиперкальциурия, нефролитиаз, снижение минеральной плотности костной ткани и неспецифические симптомы, включая слабость, запоры, жажду и полиурию.
Злокачественные опухоли также часто вызывают гиперкальциемию, особенно у госпитализированных пациентов, однако в общей популяции и среди амбулаторных больных лидирует первичный гиперпаратиреоз. При опухолевой гиперкальциемии механизм обычно связан с продукцией паратиреоидного гормон-связанного белка, остеолитическими метастазами или избыточным образованием кальцитриола; при этом собственный паратгормон снижен. Болезнь Педжета, недостаточность надпочечников и лекарственные причины встречаются значительно реже и требуют учета в дифференциальной диагностике.
| Состояние | Паратгормон | Фосфат | Ключевые диагностические признаки | Типичный механизм |
|---|---|---|---|---|
| Первичный гиперпаратиреоз | Повышен или неадекватно нормален | Чаще снижен | Повторная гиперкальциемия, гиперкальциурия, нефролитиаз, снижение костной плотности | Аденома или гиперплазия околощитовидных желез |
| Гиперкальциемия при злокачественных опухолях | Подавлен | Чаще снижен при продукции PTHrP | Быстрое развитие, выраженные симптомы, признаки опухолевого процесса | PTHrP, остеолиз или избыток кальцитриола |
| Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия | Нормальный или слегка повышен | Обычно нормальный | Пожизненная умеренная гиперкальциемия, низкая экскреция кальция с мочой, семейный анамнез | Инактивирующие мутации рецептора, чувствительного к кальцию |
| Избыток витамина D или гранулематозные заболевания | Подавлен | Нормальный или повышен | Повышение 25(OH)D или 1,25(OH)2D, соответствующий анамнез | Усиленное кишечное всасывание кальция |
| Тиазидные диуретики | Нормальный или повышен вторично | Обычно нормальный | Связь с началом терапии, уменьшение кальциурии | Усиление реабсорбции кальция в дистальном нефроне |
| Иммобилизация и активная болезнь Педжета | Подавлен | Вариабелен | Длительная неподвижность или выраженное ремоделирование костей; повышение щелочной фосфатазы | Преимущественно костная резорбция |
При подозрении на первичный гиперпаратиреоз сначала подтверждают гиперкальциемию и определяют концентрацию паратгормона, а затем оценивают функцию почек, кальциурию и состояние костной ткани. Визуализация околощитовидных желез применяется после биохимического подтверждения диагноза и предназначена для планирования операции, а не для первичной диагностики. Радикальным методом лечения симптомного заболевания и ряда бессимптомных форм является паратиреоидэктомия; при невозможности операции используют наблюдение, коррекцию факторов риска и медикаментозную терапию по показаниям.