2) пункционная биопсия (+)
3) сцинтиграфия железы
4) компьютерная томография железы
Пункционная биопсия щитовидной железы, обычно выполняемая тонкой иглой под ультразвуковым контролем, является наиболее информативным методом первичной морфологической верификации подозрительного узла. При исследовании получают клеточный материал и оценивают его цитологические признаки: ядерную атипию, нарушения ядерной мембраны, особенности хроматина, наличие папиллярных структур, коллоида и других признаков опухолевого процесса. Результат обычно формулируют по системе Bethesda, которая определяет вероятность злокачественности и дальнейшую тактику.
Ультразвуковое исследование необходимо для стратификации риска и выбора узла для пункции: настораживающими признаками являются гипоэхогенность, неровные или инфильтративные контуры, микрокальцинаты, форма выше, чем шире , признаки выхода за пределы капсулы и патологические шейные лимфатические узлы. Однако ультразвук не позволяет достоверно установить клеточную природу образования. Сцинтиграфия преимущественно оценивает функциональную активность узла, а компьютерная томография применяется для уточнения распространённости процесса и взаимоотношений опухоли с трахеей, пищеводом и сосудистыми структурами.
Цитологическое заключение злокачественное или подозрение на злокачественность является основанием для хирургической консультации. Важное ограничение метода связано с фолликулярными опухолями: по пунктату невозможно надёжно отличить фолликулярную аденому от карциномы, поскольку диагноз карциномы требует выявления капсулярной или сосудистой инвазии в операционном материале. Поэтому при неопределённых категориях Bethesda решение принимают с учётом размера узла, ультразвуковых признаков, клинических факторов риска и, при необходимости, результатов молекулярно-генетического тестирования.
| Метод или категория результата | Основная диагностическая ценность | Ограничения и значение для тактики |
|---|---|---|
| Ультразвуковое исследование | Оценивает структуру, размеры, контуры узла, кальцинаты, кровоток и состояние лимфатических узлов; позволяет определить показания к ТАБ. | Не обеспечивает окончательной морфологической верификации; используется совместно с системами TI-RADS и клиническими данными. |
| Bethesda I–II | I — неинформативный материал; II — доброкачественное цитологическое заключение. | При категории I пункцию повторяют под УЗ-контролем; при категории II обычно проводят динамическое наблюдение с учётом клинического и ультразвукового риска. |
| Bethesda III–IV | III — атипия неопределённого значения; IV — фолликулярная неоплазия или подозрение на неё. | Цитология не всегда позволяет определить необходимость операции; учитывают повторную ТАБ, молекулярные тесты, размер и ультразвуковые признаки узла. |
| Bethesda V–VI | V — подозрение на злокачественность; VI — цитологические признаки злокачественной опухоли. | Высокая вероятность рака служит основанием для направления к хирургу и планирования объёма оперативного лечения. |
| Сцинтиграфия | Определяет функциональный статус узла: гиперфункционирующий (горячий ) или гипофункционирующий (холодный ). | Не заменяет цитологию; холодный узел не равнозначен раку, а автономно функционирующий узел реже бывает злокачественным. |
| Компьютерная томография | Уточняет распространённость крупной или инвазивной опухоли, наличие загрудинного компонента и компрессии соседних органов. | Не является методом первичной морфологической диагностики; применение йодсодержащего контраста учитывают перед радиойодтерапией. |
ТАБ должна выполняться из наиболее подозрительного участка узла, а при неоднородном образовании — с прицельным забором материала из солидного компонента. Пункция также показана при подозрительных регионарных лимфатических узлах, поскольку их цитологическое исследование может подтвердить метастатическое поражение. Отрицательный результат не исключает опухоль при выраженном несоответствии цитологии ультразвуковой картине и требует повторной оценки. Таким образом, именно морфологическое исследование клеточного материала обеспечивает наибольшую диагностическую ценность при подозрении на малигнизацию узлового зоба.