2) аутоиммунная патология надпочечников у взрослых и ВДКН у детей (+)
3) инфекционная патология надпочечников у взрослых и аутоиммунная у детей
4) опухолевая патология надпочечников у взрослых и аутоиммунная у детей
У взрослых наиболее частой причиной первичной надпочечниковой недостаточности является аутоиммунный адреналит — хроническое иммунно-опосредованное разрушение клеток коры надпочечников. В первую очередь повреждаются зоны, синтезирующие кортизол и альдостерон, поэтому формируется сочетанный дефицит глюко- и минералокортикоидов. Заболевание нередко входит в состав аутоиммунных полигландулярных синдромов и может сочетаться с аутоиммунным тиреоидитом, сахарным диабетом 1 типа, гипопаратиреозом и другими органоспецифическими аутоиммунными состояниями.
В детском возрасте ведущей причиной служит врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), преимущественно вследствие дефицита 21-гидроксилазы, обусловленного мутациями гена CYP21A2. Нарушение синтеза кортизола приводит к компенсаторному повышению АКТГ, гиперплазии надпочечников и усиленной продукции андрогенов; при тяжелой сольтеряющей форме одновременно снижается синтез альдостерона. Клинически возможны неонатальный сольтеряющий криз, обезвоживание, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипотензия, а также вирилизация наружных половых органов у девочек.
Для первичной формы характерно повышение АКТГ на фоне сниженного утреннего кортизола; при сомнительном результате диагноз подтверждают стимуляционной пробой с тетракозактидом. Этиологию уточняют по антителам к 21-гидроксилазе у взрослых и по уровню 17-гидроксипрогестерона с генетическим исследованием при подозрении на ВДКН. Лечение включает заместительную терапию гидрокортизоном, а при дефиците минералокортикоидов — флудрокортизоном; в стрессовых ситуациях дозу глюкокортикоида увеличивают.
| Состояние | Основной механизм | Гормональные признаки | Ключевые клинические проявления | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|---|
| Аутоиммунный адреналит | Иммунное разрушение коры надпочечников, часто с антителами к 21-гидроксилазе | Снижение кортизола и альдостерона, повышение АКТГ и активности ренина | Слабость, похудение, гиперпигментация, ортостатическая гипотензия, тяга к соленой пище | Низкий утренний кортизол, высокий АКТГ, положительные антитела к 21-гидроксилазе |
| ВДКН при дефиците 21-гидроксилазы | Нарушение превращения 17-гидроксипрогестерона в предшественники кортизола и альдостерона | Повышение 17-гидроксипрогестерона и андрогенов; при сольтеряющей форме — гипоальдостеронизм | Сольтеряющий криз, обезвоживание, гиперкалиемия; вирилизация у девочек, преждевременное адренархе | Неонатальный скрининг и подтверждение повышенного 17-гидроксипрогестерона, генетическое исследование CYP21A2 |
| Туберкулезный или грибковый адреналит | Инфекционное поражение и деструкция надпочечников | Профиль первичной недостаточности с повышением АКТГ и ренина | Лихорадка, похудение, признаки основного инфекционного заболевания | Визуализация надпочечников, микробиологическое и иммунологическое подтверждение инфекции |
| Кровоизлияние, инфильтрация или метастатическое поражение | Острое или прогрессирующее разрушение ткани обоих надпочечников | Снижение кортизола; при двустороннем поражении возможен дефицит альдостерона | Острая гипотензия и боль при кровоизлиянии либо постепенное нарастание недостаточности | КТ или МРТ надпочечников, оценка факторов риска и основного заболевания |
| Подтверждение первичной надпочечниковой недостаточности | Недостаточная секреция гормонов корой при утрате ее функциональной ткани | Низкий кортизол и высокий АКТГ; гипонатриемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз | Хроническая астения, гиперпигментация, синкопальные состояния, желудочно-кишечные симптомы | Утренний кортизол, АКТГ, электролиты, ренин, альдостерон и проба с тетракозактидом |
| Базовая заместительная терапия | Компенсация дефицита глюкокортикоидов и, при необходимости, минералокортикоидов | Гидрокортизон восполняет кортизол; флудрокортизон — альдостерон | Уменьшение слабости, нормализация давления и водно-электролитного баланса | Обучение стрессовому увеличению дозы и экстренному введению гидрокортизона при кризе |
Аутоиммунную природу у взрослых следует активно искать даже при отсутствии других эндокринных заболеваний, поскольку сопутствующие аутоиммунные поражения могут проявиться позднее. При ВДКН раннее выявление особенно важно для профилактики сольтеряющего криза и нарушений полового развития. Аддисонический криз требует немедленного введения внутривенного гидрокортизона и изотонического раствора натрия хлорида без ожидания результатов лабораторного подтверждения. Инфекционные, опухолевые и геморрагические поражения остаются значимыми альтернативными причинами, но не определяют типичную возрастную структуру наиболее распространенных вариантов заболевания.