2) феохромоцитомы (+)
3) аденокарциномы надпочечников
4) глюкагономы
Сочетание медуллярного рака щитовидной железы с невриномами слизистых наиболее характерно для синдрома множественной эндокринной неоплазии типа 2B (МЭН 2B). Его основой является герминальная активирующая мутация гена RET, приводящая к гиперплазии и опухолевой трансформации С-клеток щитовидной железы, а также к развитию феохромоцитомы. Невриномы слизистых, выявляемые на губах, языке и слизистой щёк, являются важным фенотипическим признаком МЭН 2B.
Феохромоцитома может протекать малосимптомно, однако избыток катехоламинов повышает риск тяжёлого гипертонического криза, аритмий и гемодинамической нестабильности во время операции на щитовидной железе. Поэтому до тиреоидэктомии необходимо исключить гормонально активную опухоль мозгового слоя надпочечника: определяют свободные метанефрины плазмы либо фракционированные метанефрины в суточной моче, а после биохимического подтверждения выполняют визуализацию надпочечников.
При подтверждённой феохромоцитоме сначала проводят медикаментозную подготовку α-адреноблокаторами с последующим удалением опухоли, и только затем планируют операцию на щитовидной железе. Такой порядок лечения предотвращает неконтролируемый выброс катехоламинов при хирургическом вмешательстве. Кортикотропинома, глюкагонома и аденокарцинома надпочечника не относятся к типичному опухолевому спектру МЭН 2B.
| Признак или этап обследования | Характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Медуллярный рак щитовидной железы | Опухоль происходит из парафолликулярных С-клеток; характерно повышение кальцитонина, часто также раково-эмбрионального антигена | Основной компонент синдромов МЭН 2; требует оценки мутации RET |
| Невриномы слизистых | Множественные образования на губах, языке и слизистой полости рта, иногда с утолщением губ | Высокоспецифичный клинический признак МЭН 2B |
| Феохромоцитома | Катехоламин-продуцирующая опухоль хромаффинных клеток надпочечника | Обязательна к исключению при МЭН 2B, даже при отсутствии классических приступов |
| Биохимический скрининг феохромоцитомы | Свободные метанефрины плазмы или фракционированные метанефрины суточной мочи | Первичный метод выявления гормонально активной опухоли |
| Генетическая диагностика | Исследование герминальной активирующей мутации RET | Подтверждает наследственный синдром и определяет необходимость обследования родственников |
| МЭН 2A | Медуллярный рак, феохромоцитома и первичный гиперпаратиреоз; невриномы слизистых нехарактерны | Дифференциальное отличие от МЭН 2B |
| Тактика перед операцией на щитовидной железе | При выявлении феохромоцитомы — α-адренергическая блокада и лечение опухоли надпочечника до тиреоидэктомии | Снижает риск интраоперационного катехоламинового криза |
Таким образом, невриномы слизистых у пациента с медуллярным раком указывают на МЭН 2B и требуют целенаправленного поиска феохромоцитомы. Отрицательный результат одного исследования не отменяет клиническую настороженность при убедительном фенотипе и наличии мутации RET. После исключения феохромоцитомы определяют объём хирургического и генетического ведения пациента и его родственников.