2) мутации в гене SRY
3) мутации в гене CYP21
4) дефекта 5α-редуктазы (+)
Дефект 5α-редуктазы 2-го типа приводит к нарушению превращения тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ) — более активный андроген, необходимый для маскулинизации наружных половых органов, формирования предстательной железы и мужской уретры. Заболевание обусловлено биаллельными патогенными вариантами гена SRD5A2 и относится к нарушениям полового развития 46,XY. Формально синтез тестостерона при этом обычно сохранён; нарушен конечный этап его периферической активации.
У плода имеются яички, продуцирующие тестостерон и антимюллеров гормон, поэтому развиваются производные вольфовых протоков и отсутствуют матка и маточные трубы. Недостаток ДГТ вызывает различную степень недовирилизации наружных гениталий: от микропениса и гипоспадии до фенотипически женского строения. В пубертатном периоде нередко происходит выраженная вирилизация под действием возросшей секреции тестостерона; характерны низкая концентрация ДГТ и повышенное соотношение тестостерон/ДГТ, особенно после пробы с хорионическим гонадотропином.
| Состояние | Основной дефект | Гормональные признаки | Ключевые дифференциальные особенности |
|---|---|---|---|
| Дефицит 5α-редуктазы 2-го типа | Мутации SRD5A2, нарушение превращения тестостерона в ДГТ | Тестостерон нормальный или повышенный, ДГТ снижен, отношение тестостерон/ДГТ повышено | Недовирилизация при рождении, сохранённые вольфовы структуры, выраженная вирилизация в пубертате |
| Синдром нечувствительности к андрогенам | Мутации гена андрогенного рецептора AR | Тестостерон и ДГТ нормальные или повышенные | Нарушена реакция тканей на андрогены; при полной форме отсутствует пубертатная вирилизация, молочные железы развиваются |
| 46,XY дисгенезия гонад | Возможны мутации SRY и других генов формирования яичка | Тестостерон и антимюллеров гормон снижены | Наличие матки вследствие недостаточной секреции антимюллерова гормона, недоразвитые гонады |
| Дефицит 17β-гидроксистероиддегидрогеназы | Нарушение превращения андростендиона в тестостерон | Тестостерон снижен, отношение андростендион/тестостерон повышено | Недовирилизация 46,XY; в отличие от дефицита 5α-редуктазы нарушен непосредственно синтез тестостерона |
| Дефицит 21-гидроксилазы | Мутации CYP21A2, врождённая дисфункция коры надпочечников | Повышение 17-гидроксипрогестерона и надпочечниковых андрогенов | Обычно вызывает вирилизацию наружных гениталий у лиц 46,XX, а не недовирилизацию при кариотипе 46,XY |
| Дефицит 11β-гидроксилазы | Мутации CYP11B1, накопление 11-дезоксикортикостерона | Повышение 11-дезоксикортизола и андрогенов, снижение ренина | Характерны артериальная гипертензия и вирилизация при 46,XX; не является типичной причиной описанного варианта 46,XY |
Диагностика включает определение кариотипа, визуализацию внутренних половых органов, исследование тестостерона, ДГТ, антимюллерова гормона и проведение молекулярно-генетического анализа SRD5A2. Тактика ведения формируется мультидисциплинарно с учётом анатомии, функционального потенциала половых органов, предполагаемой пубертатной динамики и информированного участия пациента или его законных представителей. Возможны терапия андрогенами, хирургическая коррекция и гонадэктомия только при обоснованных индивидуальных показаниях. Наиболее точным современным обозначением состояния является дефицит 5α-редуктазы 2-го типа в структуре нарушения полового развития 46,XY.