2) инсулиномы
3) гиперкортицизма
4) гипопаратиреоза (+)
Сочетание первичной надпочечниковой недостаточности с хроническим кандидозом кожи и слизистых является характерным признаком аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа (АПС-1, синдром APECED). Классическая триада этого заболевания включает хронический кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз и болезнь Аддисона; клинические проявления могут возникать последовательно, поэтому отсутствие одного компонента на момент обследования не исключает синдром.
Гипопаратиреоз подтверждают выявлением стойкой гипокальциемии и гиперфосфатемии в сочетании с низкой или неадекватно нормальной концентрацией интактного паратгормона. Одновременно оценивают уровень магния, поскольку выраженная гипомагниемия способна подавлять секрецию и действие паратгормона, имитируя его дефицит. При наличии первичной надпочечниковой недостаточности целесообразны определение антител к 21-гидроксилазе, а при подозрении на АПС-1 — генетическое исследование гена AIRE.
В основе АПС-1 лежит аутосомно-рецессивное нарушение центральной иммунологической толерантности, обусловленное мутациями AIRE. Поэтому у пациента необходимо активно искать другие аутоиммунные эндокринопатии и нарушения всасывания, даже если жалобы отсутствуют. Сочетание болезни Аддисона с аутоиммунным тиреоидитом или сахарным диабетом 1-го типа больше соответствует АПС-2, тогда как хронический кандидоз и гипопаратиреоз являются особенно значимыми маркерами АПС-1.
| Состояние или признак | Типичное сочетание | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа | Кандидоз кожи и слизистых, гипопаратиреоз, первичная надпочечниковая недостаточность | Наличие двух компонентов классической триады уже требует целенаправленного поиска третьего; возможна мутация AIRE |
| Гипопаратиреоз | Недостаточная секреция паратгормона | Гипокальциемия, гиперфосфатемия, низкий или неадекватно нормальный интактный ПТГ; необходимо исключить гипомагниемию |
| Первичная надпочечниковая недостаточность | Дефицит кортизола с возможным дефицитом альдостерона | Низкий утренний кортизол, повышенный АКТГ; при минералокортикоидной недостаточности — гиперкалиемия, гипонатриемия, повышенная активность ренина |
| Хронический кожно-слизистый кандидоз | Рецидивирующее поражение полости рта, ногтей, кожи и других слизистых | Раннее или хроническое течение в сочетании с эндокринной аутоиммунной патологией повышает вероятность АПС-1 |
| Аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа | Болезнь Аддисона с аутоиммунным тиреоидитом и/или сахарным диабетом 1-го типа | Гипопаратиреоз и хронический кандидоз для этого варианта не являются типичными компонентами |
| Псевдогипопаратиреоз | Гипокальциемия при резистентности тканей к паратгормону | ПТГ обычно повышен, что отличает состояние от истинного гипопаратиреоза; возможны фенотипические признаки наследственных вариантов |
| Подтверждение аутоиммунного генеза | АПС-1 или другие аутоиммунные эндокринопатии | Исследуют антитела к 21-гидроксилазе, тиреоидной пероксидазе, тканевой трансглутаминазе и проводят семейное генетическое консультирование |
При подтверждении гипопаратиреоза назначают препараты кальция и активные метаболиты витамина D с контролем кальциемии, фосфатемии и кальциурии. Заместительная терапия надпочечниковой недостаточности проводится пожизненно, а пациент должен быть обучен профилактике и неотложной терапии аддисонического криза. В дальнейшем необходим регулярный скрининг других компонентов АПС-1, поскольку аутоиммунные поражения могут манифестировать спустя годы. Раннее распознавание синдрома позволяет предупредить судороги, аритмии, гипогликемию и жизнеугрожающую декомпенсацию надпочечниковой недостаточности.