2) RET
3) CYP21
4) SRY (+)
Истинный гермафродитизм, или овотестикулярное нарушение формирования пола (ovotesticular DSD), характеризуется одновременным наличием в организме ткани яичка и яичника, иногда в составе одной гонады — овотестиса. Одной из возможных причин является нарушение функции гена SRY, расположенного на Y-хромосоме. Его продукт инициирует дифференцировку первичной гонады по мужскому пути через активацию каскада, включающего SOX9 и другие гены тестикулогенеза. Неполное или мозаичное нарушение этого процесса может привести к сочетанию участков яичковой и овариальной ткани.
Фенотип зависит от кариотипа, наличия и структуры SRY, степени дисгенезии гонад и продукции половых гормонов. Возможны асимметрия наружных половых органов, гипоспадия, увеличенный клитор или микропенис, паховые образования, а также наличие матки и маточных труб при недостаточной продукции антимюллерова гормона. Диагноз подтверждают исследованием кариотипа и молекулярно-генетическим анализом, ультразвуковой или МРТ-визуализацией гонад, определением тестостерона, антимюллерова гормона и других показателей гонадной функции; окончательным морфологическим критерием служит выявление и яичковой, и овариальной ткани.
| Генетический фактор или состояние | Основной механизм | Типичный клинический результат | Отличие от овотестикулярного DSD |
|---|---|---|---|
| SRY | Нарушение запуска тестикулогенеза; возможны неполная дифференцировка, мозаицизм или аномальная рекомбинация участков половых хромосом | Дисгенезия гонад, неоднозначное строение наружных половых органов, иногда овотестис | Возможна одновременная представленность яичковой и овариальной ткани |
| CYP21A2 | Дефицит 21-гидроксилазы, нарушение синтеза кортизола с избытком надпочечниковых андрогенов | Вирилизация наружных половых органов у 46,XX-ребёнка | Гонады остаются яичниками; это вирилизация, а не истинное наличие ткани яичка |
| GNAS | Активирующие или инактивирующие нарушения G-белок-зависимой передачи сигнала | Мак-Кьюна—Олбрайта, псевдогипопаратиреоз и другие эндокринные фенотипы | Не является типичной причиной формирования овотестиса |
| RET | Активирующие мутации тирозинкиназного рецептора | Множественная эндокринная неоплазия 2-го типа, медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома | Не определяет дифференцировку гонад |
| 46,XX/46,XY мозаицизм или химеризм | Сосуществование клеточных линий с различным набором половых хромосом | Асимметричное развитие гонад и наружных половых органов | Одна из наиболее характерных хромосомных основ овотестикулярного DSD |
| Нарушение генетических путей формирования яичка или яичника | Различные варианты 46,XX- или 46,XY-DСD, включая овотестикулярное развитие | Показывает, что патогенез может быть связан не только с SRY |
Для дифференциальной диагностики принципиально различать истинное наличие ткани яичка и гормональную вирилизацию при сохранённых яичниках. Тактика ведения определяется строением гонад, гормональной функцией, риском опухолевой трансформации, состоянием мочеполовой системы и индивидуальными особенностями пациента. Необходим мультидисциплинарный подход с участием эндокринолога, генетика, уролога или гинеколога, специалиста по хирургии нарушений формирования пола и психолога. Коррекция гормональных нарушений и хирургическое лечение рассматриваются индивидуально после подтверждения анатомии и генетического варианта.