2) 3-4 (+)
3) 7-8
4) 1-2
Оптимальной считается контролируемая скорость снижения глюкозы плазмы около 3–4 ммоль/л/ч, что соответствует примерно 50–75 мг/дл/ч. Она достигается сочетанием регидратации и внутривенной инфузии короткого инсулина. Инсулинотерапия не только уменьшает гипергликемию, но и подавляет липолиз и кетогенез, поэтому лечение оценивают не по уровню глюкозы изолированно, а по динамике кетонемии и метаболического ацидоза.
Слишком быстрое падение гликемии сопровождается резким изменением эффективной осмолярности плазмы и перемещением воды в клетки, что повышает риск отёка мозга и неврологических осложнений, особенно у детей и подростков. Недостаточно быстрое снижение сохраняет выраженную гиперосмолярность, дегидратацию и метаболические нарушения. Поэтому необходимы частые измерения глюкозы и электролитов с коррекцией скорости инфузии, состава растворов и дозы инсулина.
При снижении глюкозы приблизительно ниже 13,9 ммоль/л к инфузионной терапии обычно добавляют 5–10% раствор декстрозы. Это позволяет продолжать введение инсулина до подавления кетогенеза и устранения ацидоза, не допуская гипогликемии. Таким образом, значение 3–4 ммоль/л/ч отражает безопасный темп коррекции гипергликемии, а не самостоятельный критерий завершения лечения диабетического кетоацидоза.
| Параметр | Ориентир или критерий | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Динамика глюкозы | Около 3–4 ммоль/л/ч | Безопасное контролируемое снижение гипергликемии; чрезмерно быстрый темп повышает риск осмотических осложнений. |
| Добавление декстрозы | При глюкозе ниже 13,9 ммоль/л | Позволяет продолжать инсулин для прекращения кетогенеза, предотвращая гипогликемию. |
| β-гидроксибутират | При дебюте обычно ≥3,0 ммоль/л; разрешение кетоацидоза — <0,6 ммоль/л | Наиболее информативный показатель выраженности кетоза и его регресса. |
| Кислотно-основное состояние | Для разрешения кетоацидоза: pH >7,30 и бикарбонат ≥18 ммоль/л | Подтверждает устранение метаболического ацидоза наряду с нормализацией кетонемии. |
| Калий плазмы | При K+ <3,5 ммоль/л сначала проводят восполнение калия | Инсулин может усилить внутриклеточный переход калия и спровоцировать опасную гипокалиемию. |
| Анионная разница | Рассчитывается как дополнительный показатель | Не должна быть единственным критерием выздоровления, поскольку после лечения возможен гиперхлоремический ацидоз. |
| Мониторинг | Глюкоза обычно каждые 1–2 часа; электролиты, pH и кетоны — каждые 2–4 часа | Позволяет своевременно изменить скорость введения инсулина, жидкости, декстрозы и электролитов. |
Ведение диабетического кетоацидоза должно включать одновременную коррекцию гиповолемии, дефицита инсулина и нарушений электролитного состава. Нормализация глюкозы сама по себе не означает купирования кетоацидоза, поскольку кетогенез может сохраняться при относительно невысокой гликемии. Особое внимание уделяют уровню калия, состоянию сознания и признакам избыточного изменения осмолярности. После устранения кетоза и ацидоза переходят на подкожную инсулинотерапию с перекрытием инфузии инсулина.