2) сразу в начале развития
3) через 6 ч и более от начала (+)
4) через 1 ч от начала
При ишемическом инсульте зона гиподенсивности на бесконтрастной компьютерной томографии обычно становится визуально определяемой через 6 часов и более от начала заболевания. В первые часы исследование нередко остается нормальным либо выявляет только ранние косвенные признаки: утрату дифференцировки серого и белого вещества, сглаженность корковых борозд, сужение сильвиевой щели, гиперденсность пораженной артерии.
Основой снижения рентгеновской плотности служит цитотоксический отек. При прекращении кровотока дефицит АТФ нарушает работу натрий-калиевого насоса, натрий и вода перемещаются внутрь клеток, формируется отек ткани и уменьшается ее плотность. По мере прогрессирования ишемического повреждения гиподенсивный участок становится более четким и соответствует зоне инфаркта; выраженная ранняя гиподенсивность также может указывать на обширное поражение и повышенный риск геморрагической трансформации.
Бесконтрастная КТ является первичным методом визуализации при подозрении на инсульт, поскольку быстро исключает внутримозговое кровоизлияние и другие состояния, имитирующие ишемию. Отсутствие гиподенсивности в начале заболевания не исключает ишемический инсульт. Для выявления ишемических изменений в первые часы более чувствительна МРТ с диффузионно-взвешенными изображениями, на которых ограничение диффузии может определяться значительно раньше, чем структурные изменения на КТ.
| Период от начала симптомов | Типичные данные бесконтрастной КТ | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Первые часы | Изменения могут отсутствовать; иногда определяется гиперденсность пораженной артерии | Нормальная КТ не исключает раннюю ишемию |
| Ранние ишемические признаки | Сглаженность борозд, утрата границы серого и белого вещества, исчезновение ленточки островка | Косвенные признаки отека и снижения перфузии |
| Около 6 часов и позднее | Формируется видимая гиподенсивность в сосудистом бассейне | Соответствует развивающемуся инфаркту мозга; правильный вариант ответа |
| Поздняя фаза | Гиподенсивная зона становится более обширной и отчетливой, возможно появление масс-эффекта | Отражает выраженный отек и сформировавшееся тканевое повреждение |
| МРТ с DWI | Очаг ограничения диффузии выявляется значительно раньше структурной гиподенсивности на КТ | Наиболее чувствительна для ранней диагностики ишемии |
| КТ-ангиография | Определение окклюзии или критического стеноза мозговой артерии | Уточняет механизм инсульта и возможность эндоваскулярного лечения |
| Шкала ASPECTS | Количественная оценка ранних ишемических изменений в бассейне средней мозговой артерии | Помогает оценить объем поражения и выбрать реперфузионную тактику |
В клинической практике время появления гиподенсивности зависит от объема и локализации инфаркта, выраженности коллатерального кровотока и качества исследования. КТ должна выполняться как можно раньше, прежде всего для исключения кровоизлияния и оценки пригодности пациента к реперфузионной терапии. Решение о тромболизисе или тромбэктомии не основывается только на наличии гиподенсивности, а принимается с учетом времени начала симптомов, данных ангиографии и критериев отбора. Таким образом, обнаружение гиподенсивного очага через 6 часов и более является типичным проявлением сформировавшихся ишемических изменений на КТ.