2) >320 (+)
3) 265-285
4) 285-295
При гиперосмолярном гипергликемическом состоянии осмолярность плазмы обычно превышает 320 мОсмоль/л, что соответствует классическому диагностическому критерию гиперосмолярного гипергликемического состояния (ГГС). Столь выраженное повышение обусловлено прежде всего значительной гипергликемией: глюкоза становится основным эффективным осмотически активным веществом внеклеточной жидкости и повышает её тоничность.
Дефицит инсулина и избыток контринсулярных гормонов вызывают гипергликемию, глюкозурию и осмотический диурез. Теряется большое количество воды, причём потеря свободной воды часто превышает потери натрия, поэтому нарастают гипернатриемия и гиперосмолярность. Повышенная тоничность внеклеточной жидкости приводит к перемещению воды из клеток, включая нейроны, что проявляется выраженной жаждой, сухостью слизистых, неврологическими нарушениями, сонливостью, спутанностью сознания и, в тяжёлых случаях, комой.
Расчётную осмолярность оценивают по концентрации натрия, глюкозы и мочевины; для эффективной осмолярности, определяющей движение воды через клеточные мембраны, мочевину обычно не учитывают. Классическая формула в условных единицах: 2 × Na+ + глюкоза/18 + мочевина/2,8, если показатели приведены в мг/дл. Таким образом, значение выше 320 мОсмоль/л существенно превосходит физиологический диапазон и является основанием для выбора варианта 2.
| Состояние | Осмолярность | Гликемия | Кислотно-основное состояние | Кетонемия | Типичные особенности |
|---|---|---|---|---|---|
| Норма | Обычно 275–295 мОсмоль/кг | 3,9–5,5 ммоль/л натощак | pH и бикарбонат в пределах нормы | Отсутствует | Нормальная гидратация и неврологический статус |
| Умеренная гиперосмолярность | 295–320 мОсмоль/кг | Повышена | Выраженного ацидоза может не быть | Нет или минимальная | Возможны жажда, полиурия и начальные признаки обезвоживания |
| ГГС | >320 мОсмоль/кг; в современных критериях также оценивают эффективную осмолярность >300 | Обычно ≥33,3 ммоль/л | pH обычно >7,30, бикарбонат >18 ммоль/л | Отсутствует либо небольшая | Тяжёлое обезвоживание и преимущественно неврологические проявления |
| Диабетический кетоацидоз | Может быть повышена, но обычно не достигает выраженной гиперосмолярности | Чаще ≥13,9 ммоль/л | pH <7,30, бикарбонат <18 ммоль/л | Выраженная | Метаболический ацидоз, дыхание Куссмауля, боль в животе, запах ацетона |
| Смешанное ГГС и кетоацидоз | Часто >320 мОсмоль/кг | Высокая | pH и бикарбонат снижены | Выраженная | Сочетание тяжёлой дегидратации с ацидозом и кетозом |
| Псевдогиперосмолярность | Расчётная и измеренная величины могут расходиться | Не всегда резко повышена | Зависит от причины | Зависит от причины | Требует оценки осмолярного разрыва, токсинов, алкоголей и лабораторных ошибок |
ГГС развивается преимущественно при относительном дефиците инсулина, поэтому кетогенез обычно менее выражен, чем при диабетическом кетоацидозе. Чем выше эффективная осмолярность, тем выше риск угнетения сознания и судорог, особенно при быстром её изменении. Коррекция проводится постепенно: основой служат осторожная инфузионная терапия, внутривенный инсулин после начального восполнения объёма циркулирующей крови и контроль электролитов, прежде всего калия. Слишком быстрое снижение осмолярности опасно развитием церебрального отёка и других неврологических осложнений.