2) 1 раз в 3 месяца
3) 1 раз в 6 месяцев
4) 1 раз в 12 месяцев
Ежедневная гипергликемия способствует развитию дистальной симметричной полинейропатии, периферической артериальной болезни и деформаций стопы. Потеря защитной болевой и температурной чувствительности позволяет пациенту не замечать микротравмы, инородные тела, мозоли и участки избыточного давления; ишемия и нарушение иммунного ответа замедляют заживление и повышают риск инфекции. Поэтому краткий осмотр стоп с оценкой кожи, межпальцевых промежутков, ногтей, деформаций, ран и состояния обуви необходим при каждом контакте с пациентом.
Хроническая болезнь почек дополнительно увеличивает вероятность синдрома диабетической стопы: уремические метаболические нарушения усиливают нейропатию, анемия и сосудистая кальцификация ухудшают тканевую перфузию, а иммунные нарушения повышают риск инфекционных осложнений. При этом отсутствие боли не исключает язву или ишемию, поскольку болевая чувствительность может быть утрачена. Обнаружение гиперемии, отёка, локального повышения температуры, трещин, язвенного дефекта или изменения цвета стопы требует немедленной уточняющей оценки.
Осмотр при каждом посещении не заменяет расширенное ежегодное обследование, включающее количественную оценку чувствительности монофиламентом 10 г, исследование вибрационной чувствительности, пальпацию пульса на артериях стоп и оценку периферического кровообращения. Частота последующего наблюдения определяется категорией риска: при нейропатии, ишемии, язвенном анамнезе, деформациях или терминальной ХБП осмотры проводят чаще, с привлечением кабинета диабетической стопы и сосудистого специалиста.
| Признак или результат обследования | Клиническое значение | Необходимое действие |
|---|---|---|
| Сухость кожи, трещины, мацерация межпальцевых промежутков | Нарушение кожного барьера и возможные входные ворота инфекции, включая микоз | Уход за кожей, лечение микоза, исключение агрессивной обработки и хождения босиком |
| Гиперкератоз, мозоль, деформация пальцев или стопы | Повышенная локальная нагрузка и риск формирования нейропатической язвы | Разгрузка, подбор лечебной обуви, направление на подологическую и ортопедическую коррекцию |
| Снижение чувствительности монофиламентом 10 г или вибрационной чувствительности | Диабетическая периферическая нейропатия с утратой защитной чувствительности | Классификация пациента как имеющего повышенный риск, обучение ежедневному самоосмотру и профилактике травм |
| Ослабление или отсутствие пульса на артериях стоп, похолодание, бледность или цианоз | Подозрение на периферическую артериальную болезнь и ишемическую угрозу | Определение лодыжечно-плечевого индекса или альтернативное сосудистое исследование; консультация сосудистого специалиста |
| Язва, кровоточивость, некроз, гнойное отделяемое или быстро распространяющееся покраснение | Синдром диабетической стопы; возможны инфекция мягких тканей, остеомиелит или критическая ишемия | Срочная оценка глубины и распространённости поражения, разгрузка, лечение инфекции и решение вопроса о госпитализации |
| Отёк, одностороннее повышение температуры, деформация и гиперемия без выраженной боли | Возможны нейроостеоартропатия Шарко, инфекция или венозное осложнение | Немедленная разгрузка конечности и проведение дифференциальной диагностики, включая лучевые методы |
Пациенту следует рекомендовать ежедневный самостоятельный осмотр стоп при хорошем освещении либо с помощью родственников, а также отказ от ходьбы босиком и самостоятельного срезания мозолей. Любая новая рана, изменение цвета, отёк или лихорадка требуют обращения за медицинской помощью, не дожидаясь планового визита. Такой подход позволяет выявлять предъязвенные изменения до развития инфекции, госпитализации и ампутации.