2) морбидное
3) моногенное (+)
4) центральное
Моногенное ожирение обусловлено патогенной мутацией в одном гене, регулирующем энергетический обмен, чувство голода и насыщения. Наиболее важна лептин-меланокортиновая система гипоталамуса: нарушения в генах LEP, LEPR, POMC, PCSK1, MC4R и других препятствуют передаче сигнала о достаточном энергетическом обеспечении организма. В результате формируются выраженная гиперфагия, раннее начало заболевания и быстрое нарастание массы тела.
Для моногенного варианта характерны тяжелое ожирение в детском или подростковом возрасте, постоянное чувство голода, отсутствие стойкого эффекта от стандартных мероприятий по изменению питания и физической активности, а также случаи раннего ожирения у родственников. В зависимости от конкретного дефекта могут выявляться дополнительные признаки: гипопигментация и надпочечниковая недостаточность при дефиците POMC, нарушения кишечного всасывания и эндокринные расстройства при дефиците PCSK1, гипогонадизм или задержка полового развития при отдельных генетических синдромах.
Подтверждение диагноза основано на молекулярно-генетическом исследовании: проводится анализ панели генов, связанных с регуляцией аппетита и метаболизма, либо секвенирование экзома при неясном фенотипе. Важно отличать моногенное ожирение от более распространенного полигенного, при котором масса тела определяется совокупным влиянием множества генетических вариантов и факторов среды. Лечение включает коррекцию питания и поведенческих факторов, терапию осложнений и, при наличии соответствующих показаний, патогенетические препараты, воздействующие на меланокортиновый путь.
| Вариант ожирения | Основной механизм | Типичные признаки | Подтверждение и лечебная тактика |
|---|---|---|---|
| Моногенное | Патогенная мутация в одном гене, чаще связанном с лептин-меланокортиновой системой | Раннее тяжелое ожирение, выраженная гиперфагия, семейная отягощенность | Молекулярно-генетическое исследование; при отдельных дефектах возможна таргетная терапия |
| Полигенное | Суммарный эффект многочисленных генетических вариантов в сочетании с избытком калорий и низкой физической активностью | Постепенное развитие, вариабельная выраженность гиперфагии, отсутствие четкого наследственного типа | Специфический генетический тест обычно не требуется; основа лечения — изменение образа жизни и медикаментозная терапия по показаниям |
| Синдромальное | Генетический дефект сопровождается поражением нескольких органов и систем | Ожирение сочетается с задержкой развития, дисморфическими признаками, нарушениями зрения, слуха или полового развития | Генетическое обследование с учетом фенотипа; необходим мультидисциплинарный подход |
| Эндокринное | Избыток или недостаток гормонов, изменяющих энергетический обмен | Обычно присутствуют специфические признаки гиперкортицизма, гипотиреоза, гипогонадизма или других эндокринопатий | Гормональная диагностика; лечение основного эндокринного заболевания |
| Ятрогенное | Прибавка массы тела на фоне лекарственной терапии | Связь начала увеличения веса с приемом глюкокортикоидов, некоторых психотропных, противоэпилептических или сахароснижающих препаратов | Анализ лекарственного анамнеза, замена или коррекция терапии при возможности |
| Центральное, или абдоминальное | Преимущественное накопление висцеральной жировой ткани | Увеличение окружности талии, инсулинорезистентность, дислипидемия и повышенный кардиометаболический риск | Оценивается по окружности талии, ИМТ и составу тела; требует коррекции факторов сердечно-сосудистого риска |
Моногенное ожирение следует предполагать при крайне раннем дебюте, непропорционально выраженной гиперфагии и тяжелом течении, особенно при наличии аналогичных случаев в семье. ИМТ отражает степень избытка массы тела, но сам по себе не определяет генетическую природу заболевания. Выявление конкретной мутации имеет значение для прогноза, медико-генетического консультирования и выбора специализированной терапии. При выявлении наследственного варианта обследование родственников проводится с учетом типа наследования и клинических проявлений.