2) деносумабом (+)
3) терипаратидом
4) стронция ренелатом
При ХБП С4 (G4; скорость клубочковой фильтрации 15–29 мл/мин/1,73 м²) деносумаб может применяться у пациентов с подтверждённым остеопорозом или высоким риском переломов. Это моноклональное антитело к RANKL — лиганду, необходимому для дифференцировки и активации остеокластов. Блокада взаимодействия RANKL с рецептором RANK подавляет костную резорбцию и уменьшает риск переломов. В отличие от бисфосфонатов, деносумаб не выводится почками и не накапливается в костной ткани, поэтому коррекция его стандартной дозы при снижении функции почек не требуется.
Основное ограничение при тяжёлой ХБП — высокий риск выраженной, иногда длительной гипокальциемии после введения препарата. Он обусловлен снижением образования активного витамина D, нарушением фосфорно-кальциевого обмена и подавлением остеокластической мобилизации кальция. До начала терапии необходимо исключить некорригированную гипокальциемию, оценить концентрации кальция, фосфатов, паратиреоидного гормона, щелочной фосфатазы и 25-гидроксивитамина D; дефицит кальция и витамина D корректируют, а после инъекции контролируют уровень кальция и клинические признаки гипокальциемии.
У пациентов с ХБП снижение минеральной плотности кости может быть проявлением не только первичного остеопороза, но и почечной остеодистрофии — комплекса нарушений костного ремоделирования при ХБП. Поэтому выбор антиостеопоротической терапии должен учитывать скорость костного обмена: при высоком уровне паратиреоидного гормона и щелочной фосфатазы требуется коррекция ХБП-минерально-костного расстройства, а при низком костном обмене антиresорбтивная терапия может усилить адинамическую костную болезнь.
| Подход или признак | Особенности при ХБП С4 | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Деносумаб | Ингибитор RANKL, не требует почечного клиренса и коррекции дозы | Возможен при остеопорозе или высоком риске переломов при обязательном контроле кальция |
| Гипокальциемия | Риск особенно высок при дефиците витамина D, гиперфосфатемии и вторичном гиперпаратиреозе | Некорригированная гипокальциемия является противопоказанием к началу терапии |
| Бисфосфонаты | Выводятся преимущественно почками, могут накапливаться при выраженном снижении СКФ | При G4 обычно не являются предпочтительным вариантом; возрастает опасность нефротоксичности и адинамической костной болезни |
| Терипаратид | Анаболический препарат; требует оценки паратиреоидного статуса и характера костного ремоделирования | Не используется рутинно при вторичном гиперпаратиреозе и неясном варианте почечной остеодистрофии |
| Стронция ранелат | Ограниченно применяется при тяжёлой почечной недостаточности, имеет неблагоприятные сердечно-сосудистые ограничения | Не относится к стандартному выбору при ХБП С4 и высоком риске переломов |
| Высокий костный обмен | Повышенные ПТГ и костная щелочная фосфатаза, часто на фоне вторичного гиперпаратиреоза | Сначала необходима коррекция нарушений минерального обмена; антиостеопорозная терапия подбирается индивидуально |
| Адинамическая костная болезнь | Низкие или неадекватно нормальные ПТГ и маркеры костного обмена | Избыточное подавление резорбции может ухудшить качество кости, поэтому требуется особая осторожность |
Деносумаб обычно вводят подкожно один раз в 6 месяцев, и пропуск или самостоятельная отмена лечения нежелательны из-за риска быстрого усиления костного обмена и множественных позвонковых переломов. План продолжения терапии или перехода на другой препарат следует определять заранее, поскольку при ХБП возможности последующего назначения бисфосфонатов ограничены. Дополнительно необходимы коррекция факторов риска падений, регулярная физическая активность с нагрузкой на мышцы и кости и лечение вторичных причин потери костной массы. Решение о назначении принимают совместно с учётом данных денситометрии, наличия переломов и показателей ХБП-минерально-костного расстройства.