2) пентоксифиллина
3) тиоктовой кислоты
4) сулодексида
При подтвержденном заболевании артерий нижних конечностей у пациента с сахарным диабетом статин назначают как средство вторичной профилактики атеросклеротических сердечно-сосудистых событий. Сочетание сахарного диабета и периферического атеросклеротического заболевания соответствует очень высокому сердечно-сосудистому риску, даже если выраженность перемежающейся хромоты невелика или уровень холестерина липопротеинов низкой плотности исходно незначительно повышен. Обычно предпочтительна высокоинтенсивная терапия статином с достижением снижения ХС-ЛПНП не менее чем на 50% и целевого уровня, соответствующего категории очень высокого риска.
Статины ингибируют ГМГ-КоА-редуктазу, уменьшая синтез холестерина в печени и повышая экспрессию рецепторов к липопротеинам низкой плотности. Помимо гиполипидемического действия, они стабилизируют атеросклеротическую бляшку, уменьшают сосудистое воспаление и риск тромбоза, поэтому снижают вероятность инфаркта миокарда, ишемического инсульта и прогрессирования ишемии конечности. Пентоксифиллин, тиоктовая кислота и сулодексид не заменяют базовую липидснижающую терапию: их применение может рассматриваться только по отдельным показаниям, но доказательств для профилактики атеросклеротических событий сопоставимого уровня нет.
| Показатель или подход | Клиническое значение |
|---|---|
| Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) ≤0,90 | Диагностический критерий заболевания артерий нижних конечностей при наличии соответствующей клиники или факторов риска. |
| ЛПИ 0,91–0,99 | Пограничное значение; при сохраняющемся подозрении требуется нагрузочная проба или дополнительная визуализация. |
| ЛПИ >1,40 | Вероятна медиакальцинозная ригидность артерий, особенно при диабете; информативнее пальце-плечевой индекс или дуплексное сканирование. |
| Статин высокой интенсивности | Обязательная основа вторичной профилактики; направлен на снижение ХС-ЛПНП, стабилизацию бляшки и уменьшение сердечно-сосудистого риска. |
| Антитромбоцитарная терапия | Рассматривается при симптомном периферическом атеросклерозе для профилактики атеротромботических осложнений с учетом риска кровотечений. |
| Структурированная ходьба и контроль факторов риска | Уменьшают выраженность перемежающейся хромоты и улучшают функциональное состояние; необходимы отказ от курения и контроль гликемии и артериального давления. |
| Пентоксифиллин, тиоктовая кислота, сулодексид | Не являются эквивалентной заменой статину; тиоктовая кислота преимущественно используется при диабетической нейропатии, а лекарственная терапия хромоты имеет ограниченную доказательную базу. |
Тактика лечения должна включать оценку симптомов, пульсации артерий, ЛПИ или альтернативных сосудистых тестов и, при необходимости, консультацию сосудистого хирурга. При хронической ишемии с ограничивающей активность хромотой сначала применяют оптимальную медикаментозную терапию и программу физических нагрузок. Критическая ишемия, боль в покое, язвы или признаки угрозы конечности требуют срочной оценки перфузии и решения вопроса о реваскуляризации. Контроль липидов проводят после начала или интенсификации терапии с оценкой переносимости и достижения целевого ХС-ЛПНП.