2) использование гидрокортизона перед сном
3) использование синтетических глюкокортикоидов (дексаметазон или преднизолон) утром
4) использование гидрокортизона утром
Семейный первичный гиперальдостеронизм 1-го типа, или глюкокортикоидремируемый альдостеронизм, обусловлен химерным геном CYP11B1/CYP11B2. В результате синтез альдостерона в зоне пучковой коры надпочечников частично подчиняется не ренин-ангиотензиновой системе, а адренокортикотропному гормону (АКТГ). Поэтому подавление секреции АКТГ приводит к уменьшению продукции альдостерона, снижению задержки натрия и воды, коррекции гипокалиемии и артериальной гипертензии.
Дексаметазон или преднизолон назначают перед сном, поскольку такое время приема позволяет подавить ночную и раннюю утреннюю стимуляцию коры надпочечников АКТГ. Дексаметазон обладает высокой глюкокортикоидной активностью, длительным действием и практически не имеет минералокортикоидного эффекта; преднизолон также может использоваться для контролируемого подавления АКТГ. Речь идет о частичной супрессии, достаточной для уменьшения патологической продукции альдостерона, но не обязательно приводящей к полной блокаде физиологической функции гипофизарно-надпочечниковой системы.
Гидрокортизон менее удобен для этой цели из-за короткой продолжительности действия и наличия минералокортикоидной активности, которая может усиливать задержку натрия и повышать артериальное давление. Утренний прием синтетического глюкокортикоида не обеспечивает оптимального подавления раннего утреннего подъема АКТГ и потому менее эффективен. Таким образом, ключевым принципом лечения является применение достаточно длительно действующего глюкокортикоида в вечернее время с последующим контролем артериального давления, калия, активности ренина и показателей функции гипофизарно-надпочечниковой системы.
| Признак | Семейный гиперальдостеронизм 1-го типа | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Генетическая основа | Химерный ген CYP11B1/CYP11B2, обычно результат неравного кРоссинговера | Подтверждает наследственный, потенциально глюкокортикоидремируемый характер заболевания |
| Регуляция секреции альдостерона | Преимущественно зависит от АКТГ, а не от ренина и ангиотензина II | Создает патофизиологическое обоснование терапии глюкокортикоидами |
| Ренин | Подавлен вследствие натрий- и водозадерживающего действия альдостерона | Формируется характерный низкорениновый вариант первичного гиперальдостеронизма |
| Альдостерон | Повышен или неадекватно нормален при подавленном ренине; снижается после подавления АКТГ | Снижение альдостерона на фоне дексаметазона поддерживает диагноз |
| Типичные проявления | Артериальная гипертензия, гипокалиемия различной выраженности, иногда семейное раннее мозговое кровоизлияние | Ранний скрининг родственников позволяет предупредить сердечно-сосудистые и цереброваскулярные осложнения |
| Предпочтительный режим глюкокортикоидной терапии | Дексаметазон или преднизолон перед сном | Более эффективно подавляется ночная и ранняя утренняя секреция АКТГ при меньшем минералокортикоидном влиянии |
Диагноз следует рассматривать у пациентов с ранним или семейным первичным гиперальдостеронизмом, особенно при наличии ранних инсультов или субарахноидальных кровоизлияний у родственников. Важное подтверждение дает молекулярно-генетическое исследование химерного гена, поскольку клиническая картина может быть сходна с другими формами первичного гиперальдостеронизма. Дозу глюкокортикоида подбирают индивидуально, избегая избыточной экспозиции, синдрома Кушинга и подавления эндогенной секреции кортизола. Контроль лечения включает оценку артериального давления, концентрации калия и маркеров избыточной глюкокортикоидной терапии.