2) скрининг на выявление заболеваний артерий нижних конечностей
3) наличие длительно-незаживающей раны стопы, снижение лодыжечно-плечевого индекса <0,4 (+)
4) наличие ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии
Сочетание длительно незаживающей раны стопы с лодыжечно-плечевым индексом (ЛПИ) менее 0,4 у пациента с сахарным диабетом указывает на выраженное снижение артериального кровотока. Значение ЛПИ ниже 0,4 соответствует тяжёлой ишемии конечности и существенно повышает вероятность периферического атеросклеротического поражения артерий. В такой ситуации визуализация необходима для определения уровня и протяжённости стенозов или окклюзий, оценки дистального русла и выбора метода реваскуляризации.
Ультразвуковое дуплексное сканирование обычно используют как начальный метод, а КТ-ангиографию или МР-ангиографию — для детальной анатомической оценки перед эндоваскулярным или открытым вмешательством. Незаживающая язва стопы может быть проявлением хронической угрожающей ишемии конечности, особенно при наличии болевого синдрома покоя, некроза или гангрены. Острая диабетическая нейроостеоартропатия требует прежде всего оценки костно-суставных изменений, а ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия являются факторами риска, но сами по себе не служат достаточным основанием для ангиографической визуализации.
| Показатель или клиническая ситуация | Диагностическое значение | Тактика оценки |
|---|---|---|
| ЛПИ 1,0–1,4 | Обычно соответствует отсутствию гемодинамически значимого поражения артерий | При отсутствии симптомов — клиническое наблюдение и контроль факторов риска |
| ЛПИ 0,7–0,9 | Лёгкая или умеренная периферическая артериальная болезнь | Дуплексное сканирование при наличии симптомов или планировании лечения |
| ЛПИ <0,4 | Тяжёлая ишемия конечности, высокая вероятность значимого стеноза или окклюзии | Обязательная оценка артериального русла; при необходимости КТ- или МР-ангиография |
| ЛПИ >1,4 | Несжимаемые артерии вследствие медиакальциноза, часто встречающегося при сахарном диабете | Определение пальце-плечевого индекса, давления на пальце, допплеровских кривых или чрескожного напряжения кислорода |
| Трофическая язва, сохраняющаяся несмотря на лечение | Признак возможной ишемии, нейропатии, инфекции или их сочетания; при диабете часто имеет смешанный генез | Оценка перфузии и визуализация сосудов для решения вопроса о реваскуляризации |
| Острая диабетическая нейроостеоартропатия | Преимущественно поражает кости и суставы; сама по себе не является показанием к исследованию артериального кровотока | Рентгенография, КТ или МРТ костно-суставных структур по клиническим показаниям |
| Изолированные ишемическая болезнь сердца или артериальная гипертензия | Факторы высокого сосудистого риска, но не доказательство поражения артерий нижних конечностей | Скрининг и оценка периферических артерий по симптомам, данным осмотра и неинвазивным тестам |
Рутинная КТ- или МР-ангиография для скрининга всех пациентов с сахарным диабетом не проводится. Сначала оценивают пульсацию артерий, цвет и температуру кожи, наличие язв, затем используют ЛПИ и при необходимости пальце-плечевой индекс или показатели тканевой перфузии. При подозрении на выраженную ишемию визуализация должна выполняться без неоправданной задержки, поскольку восстановление кровотока является важным условием заживления раны и сохранения конечности. Решение о методе исследования принимают с учётом функции почек, риска контраст-индуцированных осложнений и предполагаемого вида сосудистого вмешательства.