2) левотироксин натрия (+)
3) генно-инженерный тиреолиберин
4) препараты йода
Левотироксин натрия является синтетическим аналогом тироксина (T4) и восполняет дефицит основного гормона щитовидной железы независимо от причины его развития. При центральном гипотиреозе нарушена секреция тиреотропного гормона (ТТГ) гипофизом или тиреолиберина гипоталамусом, поэтому щитовидная железа не получает адекватной стимуляции. Периферическое превращение T4 в активный трийодтиронин (T3) обеспечивает восстановление тканевого гормонального эффекта.
Диагностически центральный гипотиреоз характеризуется снижением свободного T4 при низкой, нормальной или лишь незначительно повышенной концентрации ТТГ, которая является неадекватной степени тироксиновой недостаточности. Поэтому ТТГ не может использоваться как основной показатель эффективности терапии: дозу левотироксина подбирают по уровню свободного T4, клинической симптоматике и сопутствующим заболеваниям. До начала лечения необходимо исключить или компенсировать вторичную надпочечниковую недостаточность, поскольку введение тиреоидных гормонов способно усилить потребность в кортизоле и спровоцировать адреналовый криз.
| Состояние или подход | Свободный T4 | ТТГ | Ключевая характеристика | Тактика |
|---|---|---|---|---|
| Первичный гипотиреоз | Снижен | Повышен | Поражение щитовидной железы | Левотироксин, контроль преимущественно по ТТГ |
| Гипофизарный центральный гипотиреоз | Снижен | Низкий или неадекватно нормальный | Недостаточная секреция биологически активного ТТГ | Левотироксин, контроль по свободному T4 |
| Гипоталамический центральный гипотиреоз | Снижен | Низкий, нормальный или умеренно повышенный | Дефицит тиреолиберина либо нарушение его регуляции | Левотироксин и лечение основного заболевания |
| Рекомбинантный ТТГ человека | Не восполняет дефицит T4 | Повышает стимуляцию тиреоцитов | Используется преимущественно в диагностических и онкологических протоколах | Не является базисной заместительной терапией |
| Тиреолиберин | Не заменяет тироксин | Может стимулировать секрецию ТТГ | Регуляторный гипоталамический гормон; рутинная терапия не применяется | Не используется как препарат выбора |
| Препараты йода | Не устраняют центральный дефект | Не нормализуют гипофизарную регуляцию | Показаны главным образом при доказанном йодном дефиците | Не заменяют левотироксин |
| Подозрение на вторичную надпочечниковую недостаточность | — | — | Возможна при поражении гипофиза или гипоталамуса | Оценка кортизола и при необходимости глюкокортикоиды до левотироксина |
Лечение обычно начинают с индивидуально рассчитанной дозы, учитывая возраст, массу тела, сердечно-сосудистый риск и беременность. У пожилых пациентов и лиц с ишемической болезнью сердца титрацию проводят постепенно. Контроль свободного T4 выполняют после достижения равновесной концентрации препарата, обычно через 6–8 недель после изменения дозы, а затем периодически. Одновременно требуется обследование гипофиза и выявление других гормональных дефицитов, поскольку центральный гипотиреоз часто является проявлением гипопитуитаризма.