2) микроаневеризм, мелких интраретинальных кровоизлияний, отека сетчатки, единичных твердых и мягких экссудативных очагов
3) неоваскуляризации диска зрительного нерва, ретинальных и преретинальных кровоизлияний, образованием фиброзной ткани
4) единичных микроаневризм
Препролиферативная диабетическая ретинопатия соответствует тяжелой непролиферативной стадии. Она развивается вследствие прогрессирующего повреждения капилляров сетчатки при хронической гипергликемии: утраты перицитов, утолщения базальной мембраны, повышения сосудистой проницаемости и закрытия части капиллярного русла. Поэтому офтальмоскопически выявляются многочисленные микроаневризмы и кровоизлияния, твердые экссудаты, мягкие экссудаты (ватообразные очаги ишемии), а также интраретинальные микрососудистые аномалии — IRMA.
IRMA представляют собой патологически расширенные и шунтирующие сосуды внутри сетчатки, возникающие в зонах выраженной капиллярной неперфузии. Их наличие вместе с распространенными геморрагиями и признаками ишемии указывает на высокий риск перехода к пролиферативной ретинопатии, однако на этой стадии еще отсутствует истинная неоваскуляризация диска зрительного нерва или сетчатки. Именно сочетание перечисленных изменений делает первый вариант правильным.
В международной классификации тяжелая непролиферативная ретинопатия может оцениваться по правилу 4–2–1 : кровоизлияния или микроаневризмы в четырех квадрантах, венозное бусообразование в двух квадрантах либо IRMA как минимум в одном квадранте. Единичные микроаневризмы соответствуют легкой непролиферативной стадии, а неоваскуляризация и преретинальные кровоизлияния уже означают развитие пролиферативной формы.
| Стадия | Основные признаки | Патогенетическое значение |
|---|---|---|
| Нет диабетической ретинопатии | Офтальмоскопические признаки поражения сосудов сетчатки отсутствуют | Нет выявляемых сосудистых осложнений диабета |
| Легкая непролиферативная ретинопатия | Единичные микроаневризмы, иногда небольшие точечные кровоизлияния | Раннее поражение капилляров и перицитов |
| Умеренная непролиферативная ретинопатия | Множественные микроаневризмы, мелкие кровоизлияния, твердые экссудаты, локальный отек | Повышение сосудистой проницаемости и начальная капиллярная неперфузия |
| Тяжелая непролиферативная, или препролиферативная, ретинопатия | Крупные и множественные геморрагии, мягкие и твердые экссудаты, IRMA, венозные аномалии | Выраженная ишемия сетчатки; высокий риск неоваскуляризации |
| Пре-пролиферативная стадия по правилу 4–2–1 | Поражение четырех квадрантов по типу кровоизлияний/микроаневризм, двух — по типу венозного бусообразования или одного — по типу IRMA | Критерии очень высокого риска перехода в пролиферативную форму |
| Пролиферативная ретинопатия | Неоваскуляризация диска или сетчатки, преретинальные и витреальные кровоизлияния, фиброваскулярная пролиферация | Следствие ишемии и избытка сосудистого эндотелиального фактора роста; возможны тракционная отслойка сетчатки и потеря зрения |
Выраженность диабетической ретинопатии оценивают при расширенном осмотре глазного дна, биомикроскопии и, при необходимости, с помощью оптической когерентной томографии и флуоресцентной ангиографии. Наличие диабетического макулярного отека может сопровождать любую непролиферативную стадию и отдельно определяет риск снижения центрального зрения. При тяжелой непролиферативной ретинопатии необходимы срочная оценка офтальмологом, оптимизация контроля гликемии, артериального давления и липидов, а также более частое наблюдение. При появлении неоваскуляризации лечебная тактика может включать интравитреальную анти-VEGF-терапию и лазерную панретинальную фотокоагуляцию.