2) калийсберегающих диуретиков (+)
3) петлевых диуретиков
4) блокаторов рецепторов к ангиотензину II
Гипертензивная форма врождённой дисфункции коры надпочечников обычно связана с дефектом 11β-гидроксилазы или 17α-гидроксилазы. При этом накапливается дезоксикортикостерон — стероид с выраженной минералокортикоидной активностью. Он усиливает реабсорбцию натрия и воды в почках, увеличивает объём циркулирующей крови и способствует выведению калия и водородных ионов, что проявляется артериальной гипертензией, гипокалиемией и метаболическим алкалозом; активность ренина обычно подавлена, а концентрация альдостерона снижена или неадекватно нормальна.
Основой лечения является заместительная терапия глюкокортикостероидами, подавляющая секрецию АКТГ и продукцию избытка стероидных предшественников. Если этого недостаточно для контроля давления, целесообразно блокировать конечный почечный механизм минералокортикоидного действия: калийсберегающие препараты уменьшают задержку натрия и потерю калия. К этой группе относятся антагонисты минералокортикоидных рецепторов и блокаторы эпителиального натриевого канала; их применение патогенетически более обосновано, чем назначение препаратов, воздействующих преимущественно на ренин-ангиотензиновую систему.
| Признак или подход | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Основной стероидный механизм | Избыток дезоксикортикостерона при дефиците 11β-гидроксилазы или 17α-гидроксилазы | Формирование артериальной гипертензии независимо от высокого уровня альдостерона |
| Типичный электролитный профиль | Гипокалиемия, метаболический алкалоз, задержка натрия | Указывает на минералокортикоидный эффект и требует контроля калия и кислотно-основного состояния |
| Ренин-альдостероновая система | Подавленная активность ренина, низкий или неадекватно нормальный альдостерон | Отличает состояние от вторичного гиперальдостеронизма; гипертензия относится к низкорениновым формам |
| Глюкокортикостероиды | Снижают секрецию АКТГ и образование дезоксикортикостерона и других предшественников | Патогенетическая терапия первой линии, требующая подбора дозы по клиническим и лабораторным показателям |
| Калийсберегающие диуретики | Антагонисты минералокортикоидных рецепторов или блокаторы эпителиального натриевого канала | Уменьшают задержку натрия и воды, предупреждают гипокалиемию; предпочтительны при сохраняющейся гипертензии |
| Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II | Подавляют эффекты ангиотензина II, но не устраняют действие дезоксикортикостерона | Могут быть дополнительными средствами по индивидуальным показаниям, однако обычно менее специфичны при низкорениновой гипертензии |
| Петлевые диуретики | Вызывают выраженный натрийурез и усиливают потери калия | Не являются предпочтительными при исходной гипокалиемии и могут усугубить электролитные нарушения |
При выборе конкретного калийсберегающего препарата необходимо учитывать функцию почек, уровень калия и пол пациента. На фоне антагонистов минералокортикоидных рецепторов требуется регулярный контроль калия и креатинина, поскольку после коррекции гормонального избытка риск гиперкалиемии может возрасти. Эффективность лечения оценивают по артериальному давлению, электролитам, активности ренина и маркерам адекватности заместительной терапии. Таким образом, предпочтение калийсберегающим средствам определяется механизмом гипертензии — избыточной минералокортикоидной стимуляцией при подавленной ренин-ангиотензиновой системе.