2) медуллярный (+)
3) фолликулярный
4) анапластический
Медуллярный рак щитовидной железы развивается из парафолликулярных С-клеток, синтезирующих кальцитонин — гормон, участвующий в снижении концентрации кальция в крови за счёт торможения резорбции костной ткани. Опухолевая трансформация С-клеток сопровождается автономной гиперсекрецией кальцитонина, поэтому его повышенный базальный уровень является характерным биохимическим маркером медуллярной карциномы.
Особенно высокая концентрация кальцитонина у пациента с узловым образованием щитовидной железы имеет высокую специфичность в отношении медуллярного рака. Для подтверждения диагноза используют сочетание определения базального кальцитонина, ультразвукового исследования шеи, тонкоигольной аспирационной биопсии и, при необходимости, измерения кальцитонина в смыве из пункционной иглы. Верификация опухоли проводится гистологически с иммуногистохимическим выявлением кальцитонина и хромогранина; одновременно оценивают уровень раково-эмбрионального антигена (РЭА).
Папиллярный, фолликулярный и анапластический раки происходят преимущественно из фолликулярных клеток и не характеризуются специфической гиперсекрецией кальцитонина. При выявлении медуллярной карциномы необходимо молекулярно-генетическое исследование гена RET, поскольку опухоль может быть компонентом синдрома множественной эндокринной неоплазии типа 2 или семейной формы заболевания.
| Признак | Медуллярный рак | Другие основные карциномы щитовидной железы |
|---|---|---|
| Клеточное происхождение | Парафолликулярные С-клетки | Фолликулярные клетки |
| Ключевой опухолевый маркер | Кальцитонин; дополнительно РЭА | Тиреоглобулин может использоваться для наблюдения после лечения дифференцированных опухолей |
| Генетические особенности | Мутации RET при наследственных формах; возможны синдромы МЭН 2А и 2Б | Для папиллярного рака характерны, в частности, изменения BRAF и перестройки RET/PTC; для фолликулярного — мутации RAS и перестройки PAX8-PPARγ |
| Цитологическая особенность | Нейроэндокринная опухоль; амилоид в строме, происходящий из кальцитонина | Папиллярные ядерные признаки, фолликулярное строение или выраженная анаплазия соответственно типу опухоли |
| Диагностическое значение кальцитонина | Выраженное повышение базального уровня высоко специфично; пороговые значения зависят от метода и пола пациента | Обычно не повышен; умеренное повышение требует исключения других причин и лабораторных интерференций |
| Основной принцип лечения | Тотальная тиреоидэктомия с оценкой центральных и, при показаниях, латеральных лимфатических узлов | Тактика зависит от гистологического варианта, стадии, размеров опухоли и риска рецидива; для дифференцированных форм возможно применение радиоактивного йода |
Умеренное повышение кальцитонина не всегда означает наличие медуллярного рака: его могут вызывать хроническая почечная недостаточность, гипергастринемия, лечение ингибиторами протонной помпы, курение и некоторые лабораторные факторы. При наследственном варианте заболевания обследование на мутацию RET показано пациенту и его родственникам, поскольку раннее выявление существенно меняет профилактическую тактику. Радиойодтерапия при медуллярной карциноме неэффективна, так как С-клетки не накапливают йод. При распространённом или нерезектабельном процессе применяют таргетные препараты, включая ингибиторы RET и мультикиназные ингибиторы.