2) 25
3) 11
4) 16 (+)
Мутация в кодоне 609 гена RET относится к герминальным активирующим вариантам, ассоциированным с синдромом множественной эндокринной неоплазии типа 2А (МЭН 2А). Помимо медуллярного рака щитовидной железы и феохромоцитомы, у носителей возможно развитие первичного гиперпаратиреоза, обусловленного преимущественно гиперплазией нескольких околощитовидных желез. Пенетрантность гиперпаратиреоза при данной мутации ниже, чем при некоторых других вариантах RET, однако заболевание может длительно протекать бессимптомно, поэтому обследование начинают до появления осложнений.
Для носителей мутации в кодоне 609 рекомендовано начинать биохимический скрининг на первичный гиперпаратиреоз с 16 лет. Основу обследования составляют определение общего скорректированного по альбумину или ионизированного кальция и концентрации интактного паратиреоидного гормона (ПТГ), обычно с последующим ежегодным контролем. Диагностически значимо сочетание гиперкальциемии с повышенным или неадекватно нормальным уровнем ПТГ, поскольку при гиперкальциемии в норме секреция ПТГ должна быть подавлена.
| Параметр | Типичная характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Генетический синдром | МЭН 2А при активирующей герминальной мутации RET, включая кодон 609 | Определяет необходимость пожизненного наблюдения за несколькими эндокринными органами |
| Возраст начала скрининга | С 16 лет при мутации в кодоне 609 | Позволяет выявить гиперпаратиреоз до развития нефролитиаза, остеопороза и почечной недостаточности |
| Кальций крови | Повышение общего скорректированного или ионизированного кальция | Первичный лабораторный признак нарушения кальций-фосфорного обмена; выявленное повышение подтверждают повторно |
| ПТГ | Повышен либо находится в верхней половине нормы при гиперкальциемии | Неадекватно нормальный ПТГ также указывает на ПТГ-зависимую гиперкальциемию |
| Исключение вторичных причин | Оценивают функцию почек, 25-гидроксивитамин D, фосфор и лекарственные факторы | Дефицит витамина D и хроническая болезнь почек могут повышать ПТГ без первичного поражения околощитовидных желез |
| Дифференциация с семейной гипокальциурической гиперкальциемией | Определяют суточную экскрецию кальция или клиренсовое соотношение кальций/креатинин | Низкая кальциурия характерна для семейной гипокальциурической гиперкальциемии и изменяет тактику лечения |
| Визуализация околощитовидных желез | УЗИ шеи и радионуклидные методы выполняют после биохимического подтверждения | Методы локализуют гиперфункционирующую ткань перед операцией, но не устанавливают сам диагноз |
Нормальные показатели кальция в момент первого обследования не исключают последующее развитие гиперпаратиреоза, поэтому наблюдение продолжают регулярно. При подтверждении заболевания оценивают состояние почек, минеральную плотность костной ткани и наличие осложнений гиперкальциемии. При МЭН 2А обследование должно включать также контроль других проявлений синдрома, прежде всего медуллярного рака щитовидной железы и феохромоцитомы. Носителям мутации показаны генетическое консультирование и обследование родственников первой степени.