2) кортизола крови утром
3) свободного Т4
4) пролактина
Сочетание неврином слизистых оболочек с мутацией в гене RET характерно для синдрома множественной эндокринной неоплазии 2B (МЭН 2B). Для этого варианта заболевания типичны раннее развитие медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитома, марфаноидный фенотип и множественные невриномы губ, языка и слизистой ротовой полости. Мутации RET при МЭН 2B являются активирующими: они приводят к постоянной стимуляции тирозинкиназного рецептора и пролиферации производных нейроэндокринных клеток.
Медуллярный рак щитовидной железы развивается из парафолликулярных С-клеток, синтезирующих кальцитонин. Поэтому определение базального уровня кальцитонина является ключевым биохимическим исследованием для выявления гиперплазии С-клеток и медуллярной карциномы, а также для последующего контроля после лечения. При сомнительном результате учитывают концентрацию кальцитонина с поправкой на пол и особенности используемого метода; в отдельных случаях применяют стимулирующую пробу.
Исследование кортизола, свободного тироксина или пролактина не является первичным способом выявления опухоли, связанной с RET-ассоциированным синдромом. Эти гормоны оценивают при наличии соответствующих клинических признаков или подозрении на другую эндокринную патологию. При подтверждении мутации необходимы также обследование на феохромоцитому и медико-генетическое консультирование пациента и родственников.
| Состояние или признак | Основные проявления | Связь с геном RET | Наиболее информативное исследование |
|---|---|---|---|
| МЭН 2B | Невриномы слизистых, марфаноидный фенотип, ранний медуллярный рак щитовидной железы, возможная феохромоцитома | Активирующая герминальная мутация; высокий риск агрессивного медуллярного рака | Кальцитонин, ультразвуковое исследование щитовидной железы, молекулярно-генетический анализ |
| МЭН 2A | Медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, первичный гиперпаратиреоз | Герминальные активирующие мутации RET, чаще в других кодонах, чем при МЭН 2B | Кальцитонин, метанефрины плазмы или мочи, кальций и паратгормон |
| Семейный медуллярный рак щитовидной железы | Изолированный медуллярный рак без полного комплекса признаков МЭН 2 | Возможна герминальная мутация RET | Кальцитонин и генетическое тестирование |
| Кальцитонин | Продуцируется парафолликулярными С-клетками щитовидной железы | Повышается при гиперплазии С-клеток и медуллярной карциноме, ассоциированных с RET | Базальная концентрация; при необходимости — динамическая оценка |
| Феохромоцитома при МЭН 2 | Артериальная гипертензия, сердцебиение, потливость, приступообразная головная боль | Компонент синдромов МЭН 2, но не объясняет повышение кальцитонина | Свободные метанефрины плазмы или фракционированные метанефрины мочи |
| Кортизол, свободный Т4 и пролактин | Отражают функцию надпочечников, щитовидной железы и гипофиза соответственно | Не являются специфическими маркерами МЭН 2B и медуллярной опухоли | Назначаются по клиническим показаниям, а не как основное обследование при мутации RET |
Выявление мутации RET требует пожизненного наблюдения в специализированном центре. Тактика определяется конкретным патогенным вариантом и уровнем риска, а профилактическая тиреоидэктомия может выполняться в раннем возрасте до формирования клинически выраженного медуллярного рака. Перед хирургическим вмешательством необходимо исключить феохромоцитому, поскольку нераспознанная катехоламин-продуцирующая опухоль значительно повышает операционный риск. Кальцитонин используют как исходный и последующий маркер опухолевой активности.