2) пролактина
3) кортизола в суточной моче
4) метанефринов в суточной моче (+)
Мутация в гене RET при марфаноподобном фенотипе наиболее характерна для синдрома множественной эндокринной неоплазии типа 2B (МЭН 2B). Для этого варианта синдрома типичны медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, слизистые невромы, ганглионевроматоз кишечника и марфаноидное телосложение. Феохромоцитома может протекать малосимптомно, поэтому требуется биохимический скрининг даже при отсутствии классических приступов артериальной гипертензии, головной боли, сердцебиения и потливости.
Оптимальным исследованием является определение фракционированных метанефринов в суточной моче; также допустимо исследование свободных метанефринов плазмы. Метанефрины образуются при постоянном метаболизме катехоламинов и поэтому обладают большей диагностической чувствительностью, чем разовое измерение адреналина или норадреналина. Выявление феохромоцитомы особенно важно до оперативного лечения медуллярного рака щитовидной железы, поскольку нераспознанная опухоль при анестезии и хирургической травме может вызвать опасный гипертонический криз и тяжелые аритмии.
| Компонент синдрома | Связь с мутацией RET | Основные признаки | Предпочтительная оценка |
|---|---|---|---|
| МЭН 2B | Часто обусловлен активирующей мутацией, особенно в кодоне M918T | Марфаноидный фенотип, слизистые невромы, ганглионевроматоз кишечника | Молекулярно-генетическое подтверждение и обследование на компоненты МЭН 2 |
| Феохромоцитома | Один из основных проявлений МЭН 2; может быть клинически скрытой | Пароксизмальная или постоянная гипертензия, тахикардия, потливость, головная боль либо бессимптомное течение | Фракционированные метанефрины в суточной моче или свободные метанефрины плазмы |
| Медуллярный рак щитовидной железы | Практически обязательный компонент МЭН 2B с очень высоким риском раннего развития | Опухоль из С-клеток, секреция кальцитонина | Кальцитонин, УЗИ шеи, генетическое исследование и профилактическая тиреоидэктомия по показаниям |
| Первичный гиперпаратиреоз | Более характерен для МЭН 2A, чем для МЭН 2B | Гиперкальциемия, повышение паратгормона, нефролитиаз или костные проявления | Общий или ионизированный кальций и паратгормон |
| Гиперкортицизм | Не относится к типичным проявлениям синдромов, связанных с RET | Центральное ожирение, миопатия, пурпура, нарушение углеводного обмена | Проба с 1 мг дексаметазона или свободный кортизол в суточной моче применяются только при отдельном подозрении на синдром Кушинга |
| Гиперпролактинемия | Не является характерным компонентом МЭН 2 | Галакторея, гипогонадизм, нарушения менструального цикла или эректильная дисфункция | Пролактин исследуют при соответствующей клинической картине, а не как скрининг при мутации RET |
При подтверждении феохромоцитомы сначала проводят подготовку α-адреноблокаторами, а затем при необходимости добавляют β-адреноблокатор после адекватной α-блокады. В дальнейшем пациенту требуется пожизненное наблюдение с контролем метанефринов и оценкой других проявлений МЭН 2. Родственникам первой степени родства показано каскадное генетическое тестирование. Раннее выявление патогенного варианта RET позволяет своевременно выполнить профилактические вмешательства и снизить риск осложнений.