2) введение экзогенного инсулина
3) прием метформина
4) прием эмпаглифлозина
Триада Уиппла подтверждает клинически значимую гипогликемию: наличие симптомов (потливость, тремор, сердцебиение, спутанность сознания, судороги), документированно низкой концентрации глюкозы и их исчезновение после введения углеводов. Одновременное повышение инсулина, С-пептида и проинсулина указывает на эндогенную секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы. Низкий уровень β-гидроксибутирата также поддерживает гиперинсулинемический механизм, поскольку инсулин подавляет липолиз и кетогенез.
Препараты сульфонилмочевины закрывают АТФ-зависимые калиевые каналы β-клеток, вызывают деполяризацию клеточной мембраны и стимулируют выброс инсулина независимо от текущей концентрации глюкозы. Поэтому при их приёме формируется эндогенная гиперинсулинемическая гипогликемия с повышением С-пептида и проинсулина. Аналогичный лабораторный профиль возможен при инсулиноме, однако для лекарственной гипогликемии характерно выявление сульфонилмочевины или её метаболитов в плазме либо моче.
При введении экзогенного инсулина уровень иммунореактивного инсулина повышается, но С-пептид и проинсулин остаются низкими, поскольку препарат не синтезируется в β-клетке. Метформин обычно не вызывает гипогликемию при монотерапии и не обусловливает гиперинсулинемию, тогда как ингибиторы SGLT2 могут повышать риск кетогенеза и эугликемического кетоацидоза. Для подтверждения причины необходим забор образцов крови во время гипогликемии с определением глюкозы, инсулина, С-пептида, проинсулина, β-гидроксибутирата и скринингом на секретагоги инсулина.
| Состояние | Инсулин | С-пептид и проинсулин | β-гидроксибутират | Токсикологический скрининг |
|---|---|---|---|---|
| Гипогликемия вследствие сульфонилмочевины | Повышен | Повышены | Снижен | Положительный на сульфонилмочевину/меглитинид |
| Инсулинома | Повышен или неадекватно нормальный | Повышены, особенно проинсулин | Снижен | Отрицательный |
| Введение экзогенного инсулина | Повышен; зависит от используемого аналога и метода анализа | Снижены | Снижен | Отрицательный на секретагоги |
| Монотерапия метформином | Обычно не повышен | Обычно не повышены | Без характерного подавления | Отрицательный |
| Приём эмпаглифлозина | Обычно снижен или не изменён | Не повышены | Может быть повышен при кетозе | Отрицательный |
| Негиперинсулинемическая гипогликемия, например при надпочечниковой недостаточности | Снижен или неадекватно нормальный | Снижены | Нормальный или повышен | Отрицательный |
При подозрении на передозировку сульфонилмочевины требуется наблюдение за пациентом, поскольку гипогликемия может быть длительной и рецидивирующей, особенно при почечной недостаточности. Помимо коррекции глюкозы, при сохраняющейся гиперинсулинемии применяют октреотид, подавляющий секрецию инсулина β-клетками. Отрицательный лекарственный скрининг при сохранении эндогенного гиперинсулинизма требует обследования на инсулиному и другие причины гипогликемии. Таким образом, сочетание лабораторных признаков отражает эндогенное действие инсулина, а обнаружение секретагога позволяет отнести его к лекарственно-индуцированному варианту.