2) несостоятельность колоректального анастомоза
3) некротизирующий фасциит (+)
4) нагноение серомы в области послеоперационного рубца
Некротизирующий фасциит относится к глубоким инфекциям мягких тканей, поскольку воспалительно-некротический процесс распространяется по фасциальным пространствам и обычно захватывает подкожную клетчатку, фасции, а иногда и мышцы. Заболевание характеризуется быстрым прогрессированием, выраженной интоксикацией и болью, несоразмерной видимым кожным изменениям. В начале кожа может выглядеть относительно сохранной, однако затем появляются отёк, гиперемия, пузыри, участки ишемии и некроза, возможны крепитация и выделение мутного экссудата.
Диагноз преимущественно клинический и должен устанавливаться без задержки хирургического лечения. Лабораторные признаки воспаления, лактатацидоз и органная дисфункция поддерживают диагноз, а КТ может выявить утолщение фасций, жидкость и газ в мягких тканях, но отсутствие газа или выраженных изменений не исключает заболевание. Основной принцип лечения — немедленная широкая хирургическая ревизия с радикальным удалением нежизнеспособных тканей, повторными санациями по показаниям, внутривенной эмпирической антибиотикотерапией широкого спектра и интенсивной коррекцией сепсиса.
Несостоятельность швов стомы чаще представляет собой локальное нарушение кожно-кишечного соединения и может осложняться поверхностным воспалением. Несостоятельность колоректального анастомоза относится преимущественно к инфекции органа или анатомического пространства, поскольку связана с утечкой кишечного содержимого в брюшную или тазовую полость, а не с поражением фасций послеоперационной раны. Нагноение серомы в области рубца обычно ограничивается поверхностными тканями; его квалификация как глубокой инфекции возможна только при распространении процесса на фасцию или мышцы.
| Состояние | Основная анатомическая зона | Диагностические признаки | Принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Поверхностная инфекция операционной раны | Кожа и подкожная клетчатка | Гиперемия, болезненность, гнойное отделяемое без поражения фасции | Раскрытие и дренирование, местное лечение; антибиотики при системной воспалительной реакции |
| Глубокая инфекция операционной раны | Глубокие мягкие ткани разреза: фасция и мышцы | Гной из глубины раны, расхождение фасциальных швов, глубокий абсцесс | Хирургическая санация, дренирование и системная антибактериальная терапия |
| Некротизирующий фасциит | Фасциальные пространства и подкожная клетчатка с быстрым распространением некроза | Боль, не соответствующая осмотру, быстрое ухудшение, пузыри, некроз, токсический шок, иногда газ в тканях | Немедленная радикальная некрэктомия, повторные ревизии, антибиотики широкого спектра, лечение сепсиса |
| Инфекция органа или анатомического пространства | Брюшная или тазовая полость, глубже фасциального слоя раны | Абсцесс, перитонит, лихорадка, тазовая боль, жидкостное скопление по данным КТ | Контроль источника: дренирование, повторная операция или эндоскопическое вмешательство |
| Несостоятельность колоректального анастомоза | Зона анастомоза с возможным выходом содержимого в брюшную или тазовую полость | Лихорадка, тахикардия, боль, илеус, тазовый абсцесс, экстравазация контраста при КТ | Антибиотики и дренирование при ограниченном процессе; операция и отведение кишечного содержимого при перитоните |
| Нагноение серомы послеоперационного рубца | Обычно поверхностная полость в подкожной клетчатке | Флюктуация, локальная гиперемия, мутное отделяемое; отсутствие признаков фасциального поражения | Эвакуация содержимого, дренирование и перевязки; оценка глубины инфекции при ухудшении |
Ключевым признаком глубокой инфекции является вовлечение фасции, мышц либо глубоких анатомических пространств, а не только наличие гноя в области кожного разреза. При подозрении на некротизирующий фасциит нормальный внешний вид кожи или отрицательное исследование на газ не должны использоваться для исключения диагноза. Задержка хирургической санации существенно повышает риск септического шока, полиорганной недостаточности и летального исхода. Поэтому данный процесс требует экстренной тактики независимо от результатов вспомогательных тестов.