2) гипогликемии
3) лактацидоза (+)
4) гастростаза
При среднетяжёлых и обширных хирургических вмешательствах метформин временно отменяют прежде всего из-за риска метформин-ассоциированного лактацидоза (MALA) — редкого, но потенциально жизнеугрожающего состояния с накоплением лактата и метаболическим ацидозом. Операционная травма, голодание, обезвоживание, гипоксия, артериальная гипотензия, кровопотеря, инфекционные осложнения и возможное острое повреждение почек создают условия для его развития.
Метформин подавляет митохондриальное окислительное фосфорилирование, снижает печёночный глюконеогенез и утилизацию лактата. При нормальной функции почек препарат обычно безопасен, однако при снижении клубочковой фильтрации его клиренс уменьшается, а при тканевой гипоперфузии дополнительно возрастает образование лактата. Риск особенно повышается при почечной недостаточности, тяжёлой сердечной или дыхательной недостаточности, сепсисе, выраженной дегидратации и использовании йодсодержащего контрастного вещества.
Лактацидоз диагностически характеризуется повышением лактата обычно более 5 ммоль/л, снижением pH менее 7,35 и признаками метаболического ацидоза; при MALA часто выявляется также значительное снижение уровня бикарбоната и увеличение анионной разницы. Отмена метформина перед операцией позволяет уменьшить риск накопления препарата в период нестабильной гемодинамики и возможного ухудшения функции почек. Возобновление лечения допустимо после восстановления питания, стабильного кровообращения и подтверждения сохранной или вернувшейся к исходной функции почек.
| Фактор или состояние | Механизм повышения риска | Основные признаки или тактика |
|---|---|---|
| Обширное хирургическое вмешательство | Стрессовый ответ, кровопотеря, гипоперфузия, длительное голодание | Временная отмена метформина и контроль гемодинамики, диуреза, креатинина |
| Острое повреждение почек или низкая СКФ | Замедление выведения метформина и лактата | Оценка креатинина и расчёт СКФ; при выраженном снижении СКФ препарат противопоказан или не применяется |
| Гипоксия, шок, сепсис | Усиление анаэробного гликолиза и образования лактата; возможен лактацидоз типа A с дополнительным вкладом метформина | Немедленная коррекция причины гипоперфузии и отмена препарата |
| Метформин-ассоциированный лактацидоз | Сочетание накопления метформина, нарушения утилизации лактата и тканевой гипоксии | Лактат >5 ммоль/л, pH <7,35, снижение бикарбоната, увеличение анионной разницы |
| Клинические проявления | Системный метаболический ацидоз и энергетическая недостаточность | Слабость, тошнота, рвота, боль в животе, тахипноэ или дыхание Куссмауля, гипотензия, нарушение сознания |
| Дифференциальная диагностика | Лактацидоз может быть следствием не только метформина | Исключают шок, сепсис, гипоксию, печёночную недостаточность, диабетический кетоацидоз и токсические отравления |
| Возобновление терапии | Необходима оценка устранения провоцирующих факторов и восстановления почечного клиренса | После стабилизации состояния, возобновления питания и подтверждения стабильной функции почек; сроки зависят от клинической ситуации и применения контраста |
Гипогликемия не является основной причиной периоперационной отмены метформина, поскольку препарат не стимулирует секрецию инсулина и при монотерапии редко вызывает её. В периоперационном периоде контроль гликемии проводят с учётом временной отмены сахароснижающих средств, характера операции и нутритивного статуса. При подозрении на лактацидоз необходимы срочное исследование газов крови, лактата, электролитов, функции почек и лечение провоцирующего состояния; при тяжёлом течении может потребоваться гемодиализ.