2) постменопаузального остеопороза
3) сенильного остеопороза
4) тиреотоксикоза
Глюкокортикоидный остеопороз характеризуется тем, что риск переломов, особенно компрессионных переломов тел позвонков, возрастает непропорционально снижению минеральной плотности костной ткани (МПК). Переломы могут возникать при нормальных или лишь умеренно сниженных показателях DXA, поскольку исследование отражает преимущественно минеральную массу и недостаточно оценивает качество костной ткани.
Глюкокортикоиды подавляют дифференцировку и активность остеобластов, усиливают апоптоз остеобластов и остеоцитов, нарушают микроархитектонику трабекулярной кости. В начальный период возможно повышение костной резорбции, позднее формируется состояние низкого костного обмена. Особенно уязвимы позвонки и рёбра, поэтому переломы нередко развиваются в первые месяцы системной терапии даже без выраженной отрицательной динамики МПК.
Для постменопаузального и сенильного остеопороза более типично сочетание переломов с достоверным снижением МПК, хотя качество кости также имеет значение. При тиреотоксикозе ускоренный костный обмен обычно сопровождается уменьшением МПК, прежде всего в кортикальных отделах скелета. При подозрении на глюкокортикоидный остеопороз необходимы оценка длительности и дозы терапии, расчёт индивидуального риска переломов, DXA с исследованием позвоночника и визуализация позвонков для выявления бессимптомных компрессионных переломов.
| Признак | Глюкокортикоидный остеопороз | Постменопаузальный или сенильный остеопороз |
|---|---|---|
| Основной механизм | Подавление остеобластогенеза, гибель остеоцитов, нарушение микроархитектоники и ремоделирования | Дефицит эстрогенов или возрастное снижение костеобразования с преобладанием резорбции |
| Связь переломов с МПК | Риск перелома может быть высоким при нормальной или умеренно сниженной МПК | Риск чаще коррелирует со снижением МПК, особенно при Т-критерии ≤ −2,5 |
| Типичная локализация | Позвонки, рёбра, проксимальный отдел бедренной кости; преобладают позвонковые переломы | Позвонки и проксимальный отдел бедренной кости; у пожилых также дистальный отдел предплечья |
| Время максимального риска | Наиболее быстро возрастает в первые месяцы системной терапии, особенно при ежедневном приёме | Развивается постепенно после менопаузы или в пожилом возрасте |
| Ключевой диагностический признак | Перелом при длительном приёме системных глюкокортикоидов, даже при отсутствии выраженной потери МПК | Низкоэнергетический перелом на фоне постменопаузального или возрастного снижения МПК |
| Обязательная оценка | DXA, оценка риска переломов, рентгенография или VFA позвоночника; анализ дозы и длительности глюкокортикоидов | DXA, поиск факторов вторичного остеопороза, оценка риска падений и переломов |
| Особенность тиреотоксикоза | Не является ведущим механизмом; при тиреотоксикозе костная потеря обычно сопровождается ускоренным обменом и снижением МПК | Требует коррекции тиреотоксикоза как вторичной причины потери костной ткани |
Наличие низкоэнергетического перелома позвонка у пациента, получающего системные глюкокортикоиды, имеет самостоятельное клиническое значение независимо от результата DXA. Отсутствие выраженного снижения МПК не исключает диагноз и не должно откладывать профилактику последующих переломов. Основой ведения являются пересмотр необходимости глюкокортикоидов, использование минимальной эффективной дозы, адекватное потребление кальция и витамина D, физическая активность и назначение антиостеопоротической терапии при высоком риске.