2) 5-6 месяцев
3) 2-3 месяца (+)
4) 1 месяц
Макропролактинома имеет диаметр не менее 10 мм и во время беременности требует регулярного нейроофтальмологического наблюдения. Повышение концентрации эстрогенов вызывает физиологическую гиперплазию лактотрофов и увеличение объёма гипофиза, поэтому крупная аденома может дополнительно увеличиваться и оказывать компрессионное воздействие на зрительный перекрёст. Периодичность офтальмологического осмотра и периметрии один раз в 2–3 месяца позволяет своевременно обнаружить начальные дефекты полей зрения до развития стойкого повреждения зрительных путей.
Наиболее характерным проявлением супраселлярного роста является битемпоральная гемианопсия, возникающая при сдавлении перекрещивающихся волокон зрительных нервов в области хиазмы. Дополнительными настораживающими признаками служат впервые возникшая или усиливающаяся головная боль, снижение остроты зрения, диплопия и офтальмоплегия. При появлении такой симптоматики планового срока обследования не ожидают: периметрию выполняют срочно, а для оценки размеров опухоли проводят МРТ гипофиза без гадолиниевого контрастирования.
Определение пролактина в период гестации не подходит для контроля опухолевого роста, поскольку его концентрация физиологически многократно повышается и не коррелирует надёжно с изменением объёма аденомы. Поэтому основными методами динамического наблюдения становятся оценка жалоб, остроты зрения и полей зрения. Современные рекомендации также подчёркивают индивидуализацию частоты осмотров: при расположении опухоли вблизи хиазмы, отсутствии достаточного уменьшения до беременности или появлении неврологических симптомов контроль должен проводиться чаще.
| Клиническая ситуация | Риск зрительных нарушений | Тактика наблюдения |
|---|---|---|
| Интраселлярная микропролактинома | Низкий, поскольку опухоль не достигает зрительной хиазмы | Клиническое наблюдение; нейроофтальмологическое обследование преимущественно при появлении симптомов |
| Макропролактинома без исходных дефектов полей зрения | Повышенный из-за возможного гестационного увеличения опухоли | Плановый осмотр офтальмолога и периметрия каждые 2–3 месяца |
| Макропролактинома, прилежащая к зрительной хиазме | Высокий риск компрессии зрительных путей | Индивидуально более частый нейроофтальмологический контроль |
| Новая интенсивная головная боль | Возможны рост опухоли или апоплексия гипофиза | Срочная оценка полей зрения и МРТ без контрастирования |
| Битемпоральные дефекты полей зрения | Признак компрессии центральной части зрительной хиазмы | Неотложное решение вопроса о возобновлении терапии агонистом дофамина |
| Прогрессирование нарушений зрения на фоне лечения | Угроза необратимого повреждения зрительных нервов | Консультация нейрохирурга; при неэффективности медикаментозной терапии возможно транссфеноидальное вмешательство |
Плановая периметрия является функциональным методом раннего выявления хиазмального синдрома и имеет большее практическое значение, чем серийное измерение пролактина. Возобновление агониста дофамина при симптоматическом росте опухоли обычно рассматривается как первый лечебный шаг. Хирургическая декомпрессия требуется при неэффективности медикаментозной терапии, прогрессирующем снижении зрения или клинически значимой апоплексии гипофиза. Наблюдение должно проводиться совместно эндокринологом, акушером-гинекологом, офтальмологом и при необходимости нейрохирургом.