2) отставанием верхнего века от верхнего лимба при взгляде вверх (+)
3) редким миганием век в сочетании с расширением глазной щели
4) редким миганием век в сочетании с сужением глазной щели
Симптом Кохера — динамический признак тиреотоксикоза, при котором верхнее веко при перемещении взгляда вверх отстает от движения глазного яблока относительно верхнего лимба. В результате нарушается синхронность движений глазного яблока и века; может становиться заметной полоска склеры. Признак особенно характерен для диффузного токсического зоба, но сам по себе не является абсолютно специфичным и оценивается в совокупности с другими проявлениями тиреотоксикоза и тиреоидной офтальмопатии.
Патофизиологической основой служит повышенная адренергическая стимуляция, приводящая к ретракции верхнего века и гиперактивности мышцы, поднимающей верхнее веко, включая гладкомышечный компонент — мышцу Мюллера. При формировании тиреоидной офтальмопатии дополнительное значение имеют отек и фиброз орбитальных тканей, а также поражение экстраокулярных мышц. Отставание века при взгляде вверх отличает симптом Кохера от симптома Грефе, который определяется при взгляде вниз.
| Признак | Как выявляется | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Кохера | Верхнее веко отстает от верхнего лимба при взгляде вверх | Динамический признак тиреотоксикоза и повышенного тонуса поднимающих верхнее веко структур |
| Грефе | Верхнее веко отстает от глазного яблока при взгляде вниз | Указывает на нарушение координации движений века и глаза; часто сочетается с ретракцией века |
| Дальримпля | Расширение глазной щели вследствие ретракции верхнего века | Статический признак гиперадренергического влияния или тиреоидной офтальмопатии |
| Штельвага | Редкое, неполное мигание | Способствует сухости роговицы и ощущению инородного тела |
| Мёбиуса | Нарушение конвергенции при приближении предмета к переносице | Отражает дисфункцию глазодвигательной координации |
| Розенбаха | Мелкий тремор сомкнутых век | Проявление повышенной нервно-мышечной возбудимости при тиреотоксикозе |
| Джеффруа | При взгляде вверх не образуются обычные горизонтальные морщины на лбу | Связан с фиксацией взгляда и нарушением участия лобной мышцы в движении век |
Выявление симптома Кохера требует осмотра пациента с фиксацией головы и последовательным переводом взгляда вверх и вниз. При выраженной ретракции века необходимо оценить состояние роговицы, объем движений глазных яблок и наличие диплопии, поскольку эти признаки могут свидетельствовать о тиреоидной офтальмопатии. Лабораторное подтверждение тиреотоксикоза проводят по уровням ТТГ и свободных Т4 и Т3, а этиологию уточняют с учетом антител к рецептору ТТГ и данных визуализации щитовидной железы. Таким образом, правильным является вариант, описывающий отставание верхнего века при взгляде вверх.