2) фосфора (+)
3) жидкости
4) калия
При хронической болезни почек категорий G4–G5 существенно снижается выведение фосфатов, поэтому ограничение их поступления становится важной частью нефропротективного и метаболического лечения. Значительная доля фосфора содержится в белковых продуктах: мясе, рыбе, молочных продуктах, яйцах, а также в пищевых фосфатных добавках. Следовательно, уменьшение количества белка в рационе обычно сопровождается снижением потребления фосфора, что обосновывает правильность отмеченного ответа.
Фосфоремия при прогрессировании хронической болезни почек может повышаться вследствие снижения клубочковой фильтрации и нарушения фосфатурического ответа, несмотря на компенсаторное увеличение секреции паратиреоидного гормона и FGF23. Персистирующая гиперфосфатемия участвует в развитии вторичного гиперпаратиреоза, почечной остеодистрофии и сосудистой кальцификации. Наибольшей биодоступностью обладают фосфаты из продуктов животного происхождения и промышленных добавок; фосфор растительной пищи частично связан фитатами и всасывается хуже.
Ограничение белка должно проводиться под контролем врача и специалиста по лечебному питанию, с обеспечением достаточной калорийности рациона и предотвращением белково-энергетической недостаточности. У пациентов, получающих гемодиализ или перитонеальный диализ, потребность в белке, напротив, обычно возрастает из-за потерь аминокислот, поэтому универсальное назначение малобелковой диеты для них не применяется.
| Компонент рациона | Связь с ограничением белка | Основное клиническое значение при ХБП G4–G5 |
|---|---|---|
| Фосфор | Поступление обычно уменьшается вместе с объемом мясных, рыбных и молочных продуктов | Снижается фосфатная нагрузка и риск гиперфосфатемии, вторичного гиперпаратиреоза и почечной остеодистрофии |
| Кальций | Может уменьшаться при ограничении молочных продуктов, но это не является обязательным прямым следствием малобелковой диеты | Необходим контроль кальция, паратиреоидного гормона и фосфора; бесконтрольное увеличение кальция повышает риск кальцификации |
| Калий | Зависит преимущественно от состава овощей, фруктов, заменителей соли и лекарственной терапии, а не от количества белка | Ограничивается только при гиперкалиемии или высоком риске ее развития по результатам лабораторного контроля |
| Жидкость | Не определяется белковой квотой | Объем питья зависит от диуреза, отеков, артериального давления, сердечной недостаточности и наличия диализа |
| Натрий | Может поступать с белковыми и небелковыми продуктами; ограничение белка само по себе не обеспечивает гипонатриевую диету | Снижение соли помогает контролировать артериальное давление, задержку жидкости и протеинурию |
| Энергетическая ценность | Должна сохраняться достаточной при уменьшении белковой составляющей | Недостаток калорий усиливает катаболизм собственных белков и может ухудшать нутритивный статус пациента |
| Белок при диализе | Потребность обычно повышается, поэтому строгая малобелковая диета может быть не показана | Рацион корректируют с учетом потерь белка, остаточной функции почек, воспаления и признаков белково-энергетического истощения |
Эффективность диетотерапии оценивают не только по сывороточному фосфору, но и по динамике кальция, паратиреоидного гормона, щелочной фосфатазы и нутритивных показателей. При сохраняющейся гиперфосфатемии дополнительно применяют фосфатсвязывающие препараты и уменьшают продукты с фосфатными добавками. Количество белка подбирают индивидуально, учитывая скорость клубочковой фильтрации, протеинурию, сопутствующие заболевания и наличие диализа. Самостоятельное чрезмерное ограничение белка может привести к саркопении и белково-энергетической недостаточности.