2) тип 1
3) тип 2б (+)
4) тип 2а
Правильный ответ — синдром множественной эндокринной неоплазии типа 2Б (МЭН 2Б). Его основой является активирующая мутация протоонкогена RET, чаще вариант M918T, приводящая к постоянной активации тирозинкиназного рецептора и избыточной пролиферации клеток нейроэктодермального происхождения. Для синдрома характерно сочетание медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы, множественных невром слизистых оболочек, ганглионевроматоза кишечника и марфаноподобного телосложения.
Медуллярный рак развивается из парафолликулярных С-клеток щитовидной железы и сопровождается повышением уровня кальцитонина, который используется как важный опухолевый маркер. Феохромоцитома возникает из хромаффинных клеток и может проявляться приступами артериальной гипертензии, сердцебиением, потливостью и головной болью; для диагностики определяют свободные метанефрины плазмы или фракционированные метанефрины мочи. Марфаноподобный фенотип и невромы слизистых губ, языка и конъюнктивы являются клиническими признаками, особенно характерными именно для МЭН 2Б.
В отличие от МЭН 2А, при МЭН 2Б обычно отсутствует первичный гиперпаратиреоз, а медуллярный рак нередко отличается ранним началом и агрессивным течением. Выявление патогенного варианта RET подтверждает наследственную природу заболевания и требует обследования родственников первой линии. При планировании операции сначала исключают и лечат феохромоцитому, поскольку вмешательство на щитовидной железе при нераспознанной опухоли надпочечника может вызвать жизнеугрожающий катехоламиновый криз.
| Признак | МЭН 1 | МЭН 2А | МЭН 2Б |
|---|---|---|---|
| Основные эндокринные опухоли | Околощитовидные железы, гипофиз, гастроэнтеропанкреатическая система | Медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, гиперпаратиреоз | Медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитома |
| Генетическая основа | Инактивирующие мутации MEN1, кодирующего менин | Активирующие герминальные мутации RET | Чаще мутация RET M918T в экзоне 16 |
| Характерный внешний фенотип | Специфический фенотип обычно отсутствует | Возможен кожный лихеновый амилоидоз в межлопаточной области | Марфаноподобное телосложение, длинные конечности, высокое нёбо |
| Нейрокожные и желудочно-кишечные признаки | Не являются типичными | Обычно отсутствуют | Невромы слизистых, утолщённые губы, ганглионевроматоз кишечника |
| Первичный гиперпаратиреоз | Очень характерен и часто является первым проявлением | Встречается часто | Для МЭН 2Б нехарактерен |
| Маркер медуллярного рака | Не имеет ведущего значения | Кальцитонин и РЭА | Кальцитонин и РЭА; возможен ранний агрессивный рак |
| Ключевой принцип ведения | Контроль гиперпаратиреоза, опухолей гипофиза и нейроэндокринных опухолей ЖКТ | Скрининг феохромоцитомы и профилактическая тиреоидэктомия по результатам генотипирования | Раннее генетическое выявление и профилактическая тиреоидэктомия; феохромоцитому лечат до операции на щитовидной железе |
МЭН 2Б следует подозревать у пациента с медуллярным раком щитовидной железы, особенно при раннем возрасте манифестации и наличии слизистых невром. Биохимический скрининг феохромоцитомы проводят до хирургического лечения, а при её подтверждении предварительно назначают α-адреноблокаду с последующей оценкой необходимости β-адреноблокады. Поскольку заболевание наследуется аутосомно-доминантно, родственникам показано молекулярно-генетическое исследование RET и последующее наблюдение в специализированном центре.