2) 120-129 / 70-79
3) 140-149 / 80-85
4) 110-119 / 65-70
У пациентов с сахарным диабетом старше 65 лет целевым считается артериальное давление 130–139/70–79 мм рт. ст. Такой диапазон соответствует возраст-стратифицированному подходу: снижение систолического давления менее 140 мм рт. ст. уменьшает риск инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и прогрессирования диабетической болезни почек, однако чрезмерно интенсивная гипотензивная терапия в пожилом возрасте может ухудшать переносимость лечения.
С возрастом повышается жесткость крупных артерий, снижается чувствительность барорефлекса и возрастает распространенность диабетической автономной нейропатии. Эти изменения предрасполагают к ортостатической гипотензии, синкопальным состояниям, падениям и гипоперфузии почек при слишком низком артериальном давлении. Поэтому систолическое давление 120–129 мм рт. ст., приемлемое для части более молодых пациентов при хорошей переносимости, не является стандартной возрастной целью для больных старше 65 лет.
Диастолическое давление рекомендуется удерживать в пределах 70–79 мм рт. ст. Его снижение менее 70 мм рт. ст. может уменьшать коронарную перфузию, поскольку кровоснабжение миокарда преимущественно происходит во время диастолы; особенно это значимо при ишемической болезни сердца и выраженном атеросклерозе. Вместе с тем окончательная цель должна учитывать функциональный статус, старческую астению, хроническую болезнь почек, ортостатические реакции и переносимость терапии.
| Клиническая ситуация | Ориентир артериального давления | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Пациент с сахарным диабетом старше 65 лет с сохранным функциональным статусом | 130–139/70–79 мм рт. ст. | Оптимальный баланс между профилактикой сосудистых осложнений и безопасностью лечения |
| Систолическое давление 140 мм рт. ст. и выше | Выше целевого диапазона | Возрастает риск инсульта, сердечной недостаточности, нефропатии и других макрососудистых и микрососудистых осложнений |
| Систолическое давление менее 120 мм рт. ст. | Чрезмерное снижение | Повышается вероятность гипотензии, синкопе, падений, острого повреждения почек и электролитных нарушений |
| Диастолическое давление менее 70 мм рт. ст. | Ниже рекомендуемой границы | Возможна недостаточная коронарная перфузия, особенно при ишемической болезни сердца |
| Ортостатическое снижение давления | Падение систолического АД не менее чем на 20 или диастолического не менее чем на 10 мм рт. ст. | Требует пересмотра терапии, оценки автономной нейропатии, водного баланса и риска падений |
| Старческая астения, деменция или ограниченная ожидаемая продолжительность жизни | Индивидуальная, менее строгая цель | Приоритетом становится предотвращение симптомной гипотензии и сохранение функциональной самостоятельности |
Для оценки эффективности лечения необходимо учитывать не только давление на приеме, но и данные домашнего контроля, а при необходимости — суточного мониторирования. У пожилых пациентов измерение следует выполнять также через 1 и 3 минуты после перехода в вертикальное положение. При альбуминурии предпочтение обычно отдают блокаторам ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при отсутствии противопоказаний. Достижение целевого диапазона должно происходить постепенно, с контролем функции почек, концентрации калия и симптомов гипотензии.