2) нормокальциемии
3) нормофосфатемии (+)
4) гиперкальциемии
У пациентов с хронической болезнью почек G5D фосфатсвязывающие препараты назначают прежде всего при стойкой или повторной гиперфосфатемии, когда ограничение фосфора в рационе и адекватность диализа не обеспечивают целевого уровня. Препараты связывают фосфат в просвете кишечника и уменьшают его всасывание. При нормофосфатемии избытка фосфата, который требовалось бы нейтрализовать, нет, поэтому рутинное назначение фосфатбиндера не приносит доказанной пользы и может привести к чрезмерному снижению фосфата.
Ненужная терапия повышает риск гипофосфатемии, желудочно-кишечных нежелательных реакций и лекарственной нагрузки. Для препаратов, содержащих кальций, дополнительно существует опасность положительного кальциевого баланса, гиперкальциемии и усиления сосудистой кальцификации; поэтому гиперкальциемия требует отказа именно от кальцийсодержащих фосфатбиндеров, а не обязательно от всех препаратов этой группы. Решение принимают по серийным значениям фосфата с учетом кальция, паратиреоидного гормона и других проявлений минерально-костного нарушения при ХБП.
| Лабораторная ситуация | Клиническая интерпретация | Тактика |
|---|---|---|
| Стойкая гиперфосфатемия | Избыточная концентрация фосфата сохраняется несмотря на диету и адекватный диализ | Рассмотреть назначение или коррекцию дозы фосфатбиндера, оценить приверженность и фосфатную нагрузку |
| Нормофосфатемия | Фосфат находится в целевом диапазоне; показаний к связыванию фосфата обычно нет | Фосфатбиндер не назначают рутинно, продолжают мониторинг и контроль питания |
| Гипофосфатемия | Возможны избыточное связывание фосфата, недостаточное питание или чрезмерная диализная элиминация | Уменьшить или отменить фосфатбиндер, выяснить причину снижения фосфата |
| Гиперфосфатемия и гиперкальциемия | Высок риск кальциевой перегрузки и прогрессирования сосудистой кальцификации | Избегать кальцийсодержащих препаратов; при необходимости предпочесть некальциевый фосфатбиндер |
| Гиперфосфатемия и нормокальциемия | Нормальный кальций не устраняет показаний к лечению повышенного фосфата | Фосфатбиндер возможен, но выбор препарата зависит от суммарной кальциевой нагрузки и риска кальцификации |
| Нормофосфатемия при повышенном паратиреоидном гормоне | Повышение ПТГ не является самостоятельным основанием для назначения фосфатбиндера | Оценить другие компоненты CKD-MBD: кальций, витамин D, активность ПТГ и адекватность диализа |
Таким образом, нормофосфатемия означает отсутствие непосредственной цели для фосфатсвязывающей терапии. Контроль фосфата у диализных пациентов должен основываться на повторных измерениях, поскольку показатель зависит от питания, времени забора крови, соблюдения диеты и эффективности диализа. Основная задача лечения — снизить устойчивую гиперфосфатемию без формирования гипофосфатемии и кальциевой перегрузки. Выбор между кальцийсодержащим и некальциевым препаратом определяется индивидуальным риском гиперкальциемии и сосудистой кальцификации.